城市醫聯體連續性醫療服務模式運行中的倫理問題探討*

耿劍平，劉 慶，孫 妙，王麗云，任桂英，魏 婧，耿明菲

(1 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061,jpgeng@xjtu.edu.cn；2 西安交通大學第一附屬醫院醫務部，陜西西安 710061；3 中山大學中山醫學院，廣東 廣州 510080；4 西安交通大學第一附屬醫院創新事業部，陜西 西安 710061)

醫療服務連續性是指以患者為中心，在服務時間、地點、服務提供者方面獲得不間斷的醫療服務，形成不同醫療機構之間信息共享、醫患之間保持穩定和諧的關系、不同機構互相協作提供不間斷服務等[1]。城市醫聯體是國家推進醫聯體建設的四種模式之一。國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，提出在城市主要組建醫療集團。在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。建立醫聯體內轉診機制，重點暢通向下轉診通道，加強醫療衛生與養老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療-康復-長期護理連續性服務。國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合印發了《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號)，提出要網格化布局組建城市醫療集團和縣域醫共體。醫療集團和醫共體為網格內居民提供疾病預防、診斷、治療、康復、護理等一體化、連續性醫療服務。以醫聯體為載體，提供連續醫療服務，是分級診療政策的精髓，也是解決當前衛生資源配置不合理的手段之一，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能。我國在推進醫聯體連續性醫療服務模式建設方面進行了諸多探索，主要是以醫院與基層醫療機構分工協作為基礎，以雙向轉診為紐帶，根據病情將患者在各醫療機構之間進行合理的縱向和橫向分流，同時，在不同醫療機構之間信息共享，為患者提供疾病預防、治療時和治療后個體化疾病管理的連續性。

連續性醫療服務模式是近些年的研究熱點，也是近些年醫療服務輻射格局網絡化的基本模式。基本醫療連續性服務體系是指患者在因為健康問題而進入醫療服務提供體系后，能夠獲得無縫隙的連續服務，患者所獲得的服務并不會因為就診醫師的變化或者就診醫療機構的變化而中斷或者重復提供[2]。醫療服務的連續性包括幾層含義，一是從生到死的全過程、無縫隙的醫療衛生照顧；二是患者在某一特定的醫療保障制度下在不同層次醫療機構間轉診所獲得的醫療服務是相互銜接、無縫隙的；三是患者在某一層次醫療機構就診獲得的醫療服務是全程、無縫隙的[3]。在我國的連續性醫療服務體系中，雙向轉診是其中的關鍵環節，目前體系建設進程緩慢，主要影響因素包括大醫院“下轉”意愿不強烈、基層醫療機構“承接”能力不足及積極性不高、各種銜接機制不順暢等。因此，開展城市醫聯體連續性醫療服務模式運行過程中的倫理問題研究，遵循倫理學原則進行醫療資源的配置，促進醫療衛生、健康服務的公平性、可及性和均等化，對于提高醫療服務連續性、促進分級診療的實施具有重要意義。

1 城市醫聯體連續性醫療服務模式構建

1.1 構建城市醫聯體組織體系

2015年4月20日，按照陜西省政府的統一部署，西安交通大學第一附屬醫院作為牽頭醫院，聯合西安市雁塔區轄區內4所二級醫院和12所社區衛生服務中心組建了陜西省首個城市醫聯體。醫聯體按照科學規劃、獨立運營、綜合考評的方法進行管理，建立統一、節約、高效的運行機制。醫聯體內所屬醫療機構均為獨立法人單位，在醫聯體章程下，以技術、服務為紐帶，相互協作、共同發展。實現醫聯體內不同等級醫療機構醫療資源的縱向整合，逐步構建分層級、分階段、功能完善、“預防、治療、康復”相結合的醫療服務體系。

醫聯體成立理事會，建立理事會管理制度，為醫聯體最高管理機構。理事會下設理事會辦公室，負責處理醫聯體日常事務。醫聯體內各二、三級醫院均設置了分級診療辦公室和全科醫學門診，由專職人員具體負責，加強醫聯體運行中的協調溝通。同時，醫聯體牽頭醫院起草并印發了多項規章制度，包括醫療聯合體章程、合作協議、服務規范、分級診療雙向轉診暫行規定等。

1.2 建立優質醫療資源下沉機制

醫聯體牽頭醫院聯合醫聯體內二級醫院成立社區專家巡診團，長期在社區進行坐診巡診，成立全省首家“知名專家社區工作室”，發揮社區預約、集中處理的方式，解決社區居民大醫院專家“一號難求”的問題，并組織專家團隊深入醫聯體成員單位進行科室查房與業務指導。醫聯體社區衛生服務中心接診患者總量不斷提升，由2014年的206515人次增長至2019年的420150人次，增長率為103.45%。通過在醫聯體內建立優質醫療資源下沉機制，使基層醫務人員不出門便接受到了三甲醫院專家的帶教，有效提升了基層醫療機構的服務能力，同時也使患者在家門口就享受到了高質量的醫療服務，在一定程度上緩解了“看病難”問題。

1.3 建立雙向轉診運行機制

醫聯體牽頭醫院制定了包括23個專科310種疾病在內的分級診療指南，作為雙向轉診的標準，醫聯體內各級醫療機構實現分工協作。基層醫療機構主要診治常見病、多發病；二、三級綜合醫院主要處理疑難復雜病和急危重癥患者。同時，二三級醫院將恢復期患者下轉，完善轉診后患者延續性診療服務。醫聯體內建立了雙向轉診點對點對接機制，制定并下發《醫聯體工作手冊》，建立規范化雙向轉診渠道，設立統一的轉診預約平臺，逐步形成優勢互補、合理就診的新格局。

醫院全科醫學門診承擔轉診患者來院首診、預約診療、診間預約、轉診患者住院預約等工作，對于醫聯體內預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，有效搭建了基層全科與上級醫院專科之間的橋梁。同時，醫聯體牽頭醫院建立了科室雙向轉診協調員機制，每年對全院各科室的雙向轉診協調員進行轉診制度流程、崗位職責、信息系統操作等培訓，加強院級層面與科室層面的聯動，共同促進雙向轉診工作。對雙向轉診信息化路徑進行完善，在醫院管理住處系統(HIS系統)醫生工作站中嵌入《雙向轉診單》模塊，在電子病歷系統嵌入《下轉患者知情同意書》，建立有序的轉診網絡。2019年醫聯體三級醫院接收上轉患者3497人次，約為2015年上轉患者165人次的21.2倍；2019年醫聯體下轉患者496人次，約為2015年下轉患者18人次的27.6倍。醫聯體從組織體系、制度保障、轉診路徑、院內協調網絡以及院際間協調網絡等多個方面構建了雙向轉診運行機制，雙向轉診運行成效初顯，對于促進醫聯體各級醫療機構之間醫療資源及信息共享，構建合理有序的醫療秩序，具有非常重要的意義。

1.4 建立三級聯動的慢病管理體系

基于慢性病管理的有效路徑，由專科醫生、全科醫生、護士(健康管理師)組成“專全結合”的慢病管理三級體系，分片區管理，實施家庭醫生團隊簽約的服務模式。醫聯體內組建了41個三級服務團隊，覆蓋雁塔區116.95萬人。通過整合區域全科醫師資源，以慢性病管理為切入點，通過家庭醫生簽約服務團隊、慢病服務團隊下社區等各種途徑，篩查和管理高血壓和Ⅱ型糖尿病患者，同時調整完善基層醫療機構慢性病用藥配備，加強與上級醫院的用藥銜接，滿足慢性病患者用藥需求，推動慢病患者下沉社區。為引導居民科學合理就醫，醫聯體牽頭醫院成立健康宣教專家團，每月組織專家赴社區開展健康宣教活動。2019年雁塔區高血壓患者建檔人數74723人，健康管理率35.58%，規范化管理53015人，規范化管理率70.95%，血壓控制率54.89%。Ⅱ型糖尿病患者建檔人數26044人，健康管理率32.22%，規范化管理17845人，規范化管理率68.52%，血糖控制率50.39%。慢病管理三級體系的建立，完善了院前、院中、院后全流程的防治結合聯動服務網絡，使得醫療機構間銜接更加密切，提升了患者體驗。

1.5 建立醫聯體內信息共享機制

為了讓“信息多跑路、群眾少跑腿”，醫聯體建立區域衛生信息平臺，構建了以信息化為支撐的資源共享機制。醫聯體信息共享機制的主要特點是醫聯體區域衛生信息化平臺實現了與區級區域衛生信息平臺互聯互通，以及與陜西省基層醫療機構信息系統的對接工作，可抽取和推送患者檔案、隨訪、就診、體檢等信息;同時也以線上線下相結合的方式，為患者提供雙向轉診、慢病管理等服務內容，豐富了患者的就醫選擇，優化了醫療資源配置。自2017年3月雁塔區醫聯體“慢病管理分級診療系統”上線試運行之后，2019年6月，對該系統進行了功能完善與優化升級。

1.6 建立醫聯體人才培養機制

基層醫療機構的服務能力水平是分級診療制度是否落實的要點，其中人才培養是基層醫療機構服務能力提升的重要手段。醫聯體內部建立了人才培養機制，一方面，基層醫療機構到二、三級醫院進修學習、參加學術講座、進行學術交流，提升業務水平；另一方面，加強全科人才的培養，增強基層醫療機構的后備力量建設。截至2019年底，共有50余名基層醫務人員到醫聯體二、三級醫院進修學習。醫聯體每年舉辦院長管理培訓班、基層醫療醫技護理質量管理培訓班、急救能力培訓班、兒科診療能力提升班、外科診療能力提升培訓班等，使得基層基本醫療和公共衛生服務能力得到進一步提高。醫聯體成立至2019年底，組織各類培訓100余次，培訓人次過萬。

2 城市醫聯體連續性醫療服務中的倫理問題

2.1 醫聯體各醫療機構同質化服務的差異，存在就醫公平性問題

醫聯體各醫療機構間由于醫療資源配置、技術水平差異導致了服務水平的差距，對連續性醫療服務中患者的就醫公平性產生影響。轉診到基層醫療機構，醫療服務質量能否保證，對患者的疾病診療與康復產生直接影響。分級診療制度不是強制地將患者“分流”至基層，而是采取配套措施，通過運用政策、資金等手段，推進優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構的服務能力，提高基本醫療衛生服務的公平性和可及性[4]。同時，各層級醫療機構要明確其功能定位，確保常見病和慢性病在基層醫療機構就能得到有效救治，將疑難危重患者轉診至三甲醫院，實現醫療資源的合理配置，提升醫療資源的利用率，使得醫療資源能夠產生最大效能。

2.2 醫聯體信息互聯互通，存在患者信息安全難以保障的問題

醫療健康隱私權是基本人權的重要組成部分，《希波克拉底誓言》中保護患者隱私被視為醫務工作者的義務和行為規范之一，醫療健康隱私保護無論對于患者還是醫生都非常重要[5]。在醫聯體連續性醫療服務中，建立信息共享平臺至關重要，只有醫療機構間信息通暢，才能保障患者在不同醫療機構間享受醫療服務的連續性，促進醫聯體成員單位間的協作[6]。然而，隨著患者信息在醫療機構間的互聯互通，患者信息安全以及患者隱私保護問題也成了在醫聯體連續性醫療服務中值得關注的一個倫理問題。

2.3 醫聯體雙向轉診，存在患者知情同意不到位的問題

雙向轉診是分級診療政策中的主體內容，也是實現有序就診的重要手段[7]。據筆者在2019年采用調查問卷法對醫聯體內患者進行隨機抽樣調查，調研結果顯示，50.84%的患者不了解雙向轉診，23.08%的患者表示完全沒有聽說過雙向轉診，有接近30%的患者反對雙向轉診制度。在醫療服務中，患者能否實現轉診受制于患者的意愿，患者是否同意基層就診是影響下轉結果的重要因素。在目前“雙向轉診”推進過程中，患者知情同意不到位的問題主要體現在兩個方面：一是部分三甲醫院為了謀求自身利益最大化而進行無序擴張，醫務人員也擔心“病源流失”影響收入，因而不愿意為患者提供轉診信息，限制了患者的知情權和進行自主選擇的能力[8]。二是患者對基層醫療機構服務能力現狀認知不準確，對基層服務能力不信任所致。然而，近些年，在我國基本醫療衛生機構標準化建設、優質醫療資源下沉、基層醫務人員進修培訓等多項措施的有序推進下，基層服務能力已得到一定程度的提升。若患者充分了解基層現有的醫療技術水平，患者會做出符合其利益的選擇。

3 思考與建議

3.1 構建醫聯體質量體系，促進同質化服務

在醫聯體建設中，維護醫療資源整合的公平正義，確保各醫療衛生機構的倫理實體性，促進各成員間責任利益平衡[9]。只有醫聯體內各級醫療機構提供同質化服務，才能實現連續性醫療服務中的就醫公平性。通過建立醫聯體內的一體化臨床路徑，通過加強人才培訓、強化雙向轉診、實行統一的規章制度等方式，不斷加強醫聯體醫療服務各環節的醫療質量控制，確保連續性醫療服務的質量與安全。醫聯體上級醫療機構做好疾病診療的基礎上，同時，加強對基層醫療機構的培訓，指導基層落實公共衛生服務職能，共同做好疾病預防、健康管理和健康教育等工作。打通診斷明確、病情穩定患者和術后康復期患者的下轉通道，為患者提供疾病診療-康復-長期護理的連續性服務。同時，平衡醫聯體內部不同層級醫療機構的責任、利益，平衡醫務人員個人發展和醫聯體整體發展的責任、利益，力求公平與效益并行，促進醫聯體內同質化服務，使得患者在不同醫療機構間享受到的醫療服務盡量趨于公平性[10]。

3.2 加強醫聯體信息化建設，促進信息安全共享，保護患者隱私

信息化是推進醫聯體建設的重要抓手，醫聯體與互聯網的結合，將升級為互聯網醫聯體，服務能力將得到幾何倍數的提升[11]。以醫聯體為載體，通過信息化為手段提供連續醫療服務，實現電子健康檔案和電子病歷信息共享，是醫聯體發展的方向之一。需要由政府牽頭自上而下規劃，自下而上建設，完成操作系統統一化，制定數據接入標準，規范系統平臺、移動終端平臺、客戶端等的數據格式，打通數據接口，解決各級醫療機構電子信息系統的兼容問題，實現基層HIS與上級醫院HIS、電子病歷系統的對接，確保區域內信息互聯互通、信息安全共享，為實現城市醫聯體的連續性醫療服務提供信息化支撐。

3.3 加強群眾對政策充分知情理解，促進患者科學就醫

從政策層面，政府部門應該出臺分級診療相關的配套政策，從技術操作層面解決公平性問題，在整個制度構建中秉持公平的價值取向和倫理訴求，確立以權利公平、機會公平和分配公平為主要內容的制度倫理目標[12]。各級醫療機構明確自己的功能定位，建立分工協作機制，在醫聯體內制定規范統一、操作性強的轉診標準，在醫療環節中加強知情同意書等醫療文書的規范化使用。通過多種渠道宣傳相關的政策、制度，確保患者能夠充分認識到分級診療政策帶來的便利性和有效性。同時，加強患者及家屬對醫療活動、生命與健康樹立科學、客觀的認知與理解，根據自身實際醫療需要理性選擇醫療資源，建立良好的就醫秩序。