新型冠狀病毒肺炎疫情下社區網格化健康平臺的構建與應用*

王亞軍，楊 柯，李 英，張颯樂，段思柳，張少波，王菊寧，姚晚俠 ，馬 茂**

(1 西安交通大學第一附屬醫院體檢部，陜西 西安 710061，13709199383@163.com；2 安康市中醫醫院肛腸科，陜西安康 725000；3 西安培華學院醫學院，陜西 西安 710125；4 深圳市薩米醫療中心健康管理部，廣東 深圳 518118)

新冠肺炎疫情發生以來[1]，隨著越來越多的確診和疑似病例被診斷，其密切接觸者數量也在急劇增加，追蹤管理壓力不斷增大。新冠肺炎被列為乙類傳染病，采取甲類傳染病防控措施[2]。密切接觸者的管理重點在社區，這就要求通過強化社區網格化管理來聯防聯控、阻擊疫情。

社區網格化管理是一種以網格為單位、以信息技術為核心、以精準化管理為目標的新型城市治理模式[3]。社區是實施網格化管理的基礎，是疫情聯防聯控的第一線，也是外防輸入、內防擴散最有效的防線[4]。落實綜合防控措施，做到“早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療”，將有效遏制疫情的蔓延。

迄今為止，全國基層社區基本上構建了網格化治理機制。然而，許多社區網格化僅僅是把城市的街道和社區按照一定標準分割成若干形式化的網格，內涵的欠缺使其難以達到精準化管理的要求，其配備的網格員也沒有真正發揮出應有的作用。如何將家庭醫生制度與現有的社區網格化系統相融合，構建一個新型的社區網格化健康平臺勢在必行。在本次抗疫中，筆者通過社區網格化健康平臺對社區居民實施網格化、精準化管理，確保了各項工作和任務的落實。

1 社區網格化健康平臺的組成

1.1 總體方案

以社區衛生服務中心為主體，選擇符合條件的基層醫療機構進入網格，形成街道辦有衛生服務中心、社區有衛生服務站、小區有家庭醫生團隊的格局。以先重點人群、再普通人群、后流動人口的推進思路，每家每戶簽約建檔，實現管理服務全覆蓋、無死角。

1.2 基本構架

每個區縣以街道辦為大網格，配備社區衛生服務中心；社區為網格，按照每萬人配備2～3名全科醫生的國家標準，每5000人設置1個家庭醫生團隊，1～5個家庭醫生團隊建立一個社區衛生服務站；小區或住宅區為小網格，以“5+N”的模式組建家庭醫生團隊，其中“5”是指1個全科醫生、1個護士、1個健康管理師、1個衛計專干和1個公衛專干；“N”是指社區網格員、居委會人員、物業管理人員、醫聯體牽頭醫院或專科聯盟(協會)的醫護人員、健康指導員、志愿者等。

1.3 組織管理

成立社區網格化健康平臺領導小組，由衛健局和街道辦分管領導擔任組長。辦公室設在相應的社區衛生服務中心，作為衛健局派出機構，履行監管職責。

1.4 運營模式

由三級醫院對社區衛生服務中心人、財、物、業務全面托管，打造“互聯網+網格化健康信息平臺”，配備家庭醫生簽約系統，通過簽約實現健康到家的服務。

2 社區網格化健康平臺的功能

平臺可以用網格整合資源；用做細做實家庭醫生簽約服務來打通診療最后一米；用緊密型融合式醫聯體暢通分級診療通道；用綜合監管提高醫療服務質量。通過這個平臺，可以完成基本醫療、公共衛生和健康管理等服務。

2.1 有利于家庭醫生簽約服務工作

現階段的家庭醫生簽約服務簽約率低、履約率低，履約質量、滿意度難以達到人民群眾的需求[5]。通過該平臺可以動態監測家庭醫生履約情況，對家庭醫生服務團隊人員實施績效考核。另外，通過崗位分設、專兼結合，最大限度解放全科醫生，使他們認真做實履約，提供全方位的服務。

2.2 有利于推動分級診療工作

三級醫院全面托管形成緊密型融合式醫聯體，改變了以前“松散”的特點，真正起到優質醫療資源下沉、基層醫療機構服務能力提升的作用。此外，以社區衛生服務中心為樞紐，將三級醫院覆蓋范圍延伸至衛生服務站和基層醫療機構、家庭醫生工作室等，為群眾提供“首診在社區、轉診到醫院、康復回社區”一站式、閉環服務[6]。

2.3 有利于與社區網格化系統的融合

社區網格化管理的最大特點是把城市的街道和社區按照一定標準細化分成若干“網格”以實現條塊管理，從而提高社區服務管理的精細化水平[3]。在新平臺中，社區網格員可以編入家庭醫生團隊中，各盡其責，分工協作，也可利用“互聯網+網格化健康信息平臺”對住戶進行綜合管理。這樣既可以節約資源，又可以提高管理效能。如果新系統中家庭醫生團隊不足以應對現有疫情防控任務，可以增加人力物力，進一步織密網格，不留盲區。

2.4 有利于對居民進行健康管理

社區健康管理作為家庭醫生服務的核心和一種前瞻性的衛生服務模式，是對健康人、亞健康人、慢病患者等重點人群的健康危險因素進行篩查、評估、干預，其中飲食、運動、心理等生活方式管理是基礎。新平臺與健康體檢、健康管理、慢病管理等信息平臺融合，可以對居民進行精準的個體化評估，采取適合家庭及個人的飲食、運動等方案來促進健康，保持良好的狀態。

2.5 有利于動態化、精準化和全方位的防控疫情

社區網格化健康管理本質上是一種信息化管理模式，主要運用“互聯網+網格化健康信息平臺”對每一個網格進行管理，高效地滿足社區居民的需要。由于此次病毒人傳人的特點，防控要求居民不聚集、少出門，因此通過網格的信息平臺可以遠程精準了解居民情況，可以動態掌握老人、患者等高風險人群的健康狀況，及時提供預防保健醫療等服務，從而減輕入戶排查的工作強度和暴露風險。新平臺不是獨立封閉的信息平臺，也可以和國家建設的“新冠肺炎防疫專利信息共享平臺”以及各地區的數據平臺連接[7]，完成疫情大數據上報，有利于政府做出科學的判斷和決策。

2.6 有利于高效完成疫情防控任務

各級防疫指揮部要求群防群控，聯防聯控，落實到戶，落實到人，防輸入、防蔓延、防輸出，要排查到位、監控到位、關懷到位、宣傳到位。①居民的排查追蹤。在原有檔案的基礎上，對不同人群增設疫情時期臺賬，詳細記錄外出地址、工作單位及返回情況等；②監控密切接觸者。通過信息平臺緊密聯系高風險人員，每天電話或視頻回訪、督促測量體溫、解決生活所需并提供心理撫慰，一旦發現異常情況及時啟動應急程序，并轉運至定點醫院；③關懷宣教。通過微信、電話、上門服務把防控知識、信息公告、溫暖關懷送到每一個家庭和每一個人；④整治社區環境。每天安排、協調、督查消殺防疫工作，阻斷病毒傳播渠道。

3 社區的現狀

筆者所處的健康社區屬于西安市雁塔區小寨路街道辦，包括兩個醫院的住宅區、郝佳村及4個商住小區，占地約73萬平方米，共有居民4800余戶，常駐和流動人口18000余人。社區有居委會負責勞保、計生、婦聯、殘聯等公共服務。社區衛生服務中心設在2公里之外，負責包括本社區在內的街道辦所有社區的常見病診療、預防接種、慢病管理、建檔等基本醫療和公共衛生服務。

醫院住宅區屬于健康社區，分為南北家屬院，北院有9棟樓，南院6棟，共1255戶，約4000余人。由于沒有物業管理公司，日常管理由醫院總務部、保衛部等部門承擔。因為臨近大醫院，就醫方便，分級診療無須開展，加之社區衛生服務中心相距較遠，家庭醫生簽約率低，居民建檔率低，社區網格化無從建立。社區網格員只是一個形式，網格內住戶檔案缺失，無法有效管理。此次疫情突發，社區只能被動地配合公安、疾控等部門追溯可疑人員，督促相關部門做好工作，對于上級防疫指揮部要求的設卡、消殺、排查、監控、宣教等每日一報工作無法做細做實。如何將社區居委會、衛生服務中心、物業等部門融合成一個網格化管理平臺來高效完成防疫任務就成為當前最為迫切的問題。

4 平臺的構建與應用

醫院住宅區約4000余人，是一個標準的小網格，應按照“5+N”模式組建家庭醫生服務團隊來實施網格化管理。

4.1 成立平臺管理機構、制定相關制度

以筆者所在的健康體檢中心為主體成立健康社區網格化管理中心，下設醫療組、培訓組、控感組、排查組、物資保障組、宣傳組、信息組。確定各小組負責人并制定工作職責、制度和流程。

4.2 社區衛生服務站的建立

以住宅區的職工健康管理中心作為衛生服務站完成日常門診，保證基本醫療工作。嚴格執行預檢分診、疫情排查相關流程制度，落實首診負責制，進行詳細登記。

4.3 家庭醫生團隊的組建

由健康體檢中心選派1名全科醫生、1名護士、1名健康管理師共3人作為主要力量，加上2名社區工作人員組建家庭醫生團隊。根據疫情防控實際需要，增加人力物力，將高層、多層樓宇進一步細化，分為三個部分，組建三個家庭醫生團隊進行網格化管理。

4.4 防疫知識的培訓

培訓組專人負責，及時通過各種信息平臺對全體職工和社區工作人員進行新冠肺炎知識和防控措施的培訓，使大家熟練掌握新冠肺炎的流行病學調查、臨床癥狀問診等排查技術和防護方法，并加強現場演練，督促認真落實，以提高疫情防控效果。

4.5 住戶排查建檔及結果

三個家庭醫生團隊分別通過網絡、電話、樓長、二維碼掃描等方式對住宅區1255戶分網格排查，按樓棟建立微信群，采集所有住戶信息并與健康體檢檔案庫一一匹配，同時對接健康管理、慢病管理信息平臺，快速收集居民及家庭成員的信息和健康狀況，納入建檔并形成一個新的網格化健康信息平臺。截至2020年2月8日，共排查建檔1222戶，共4101人。經醫療組匯總分析后提示：需重點排查3人，發熱門診和隔離病房工作人員7人，與疫區相關人員接觸史12人。

4.6 精準化管理

第一，對于排查出的可疑人員，由醫療組再次電話調查，上報專家組，決定是否作為重點關注人員、是否就診、是否集中隔離。其分類管理如下：①發熱門診和隔離病房醫務人員實行集中醫學觀察；②與疫區相關人員接觸史但有有效防護的職工實行居家隔離觀察；③從疫區來西安或返回西安的人員，由團隊醫生詢問流病接觸史和癥狀后決定集中或居家隔離；④若發現體溫≥37.3℃或有相關癥狀的人員，立即入戶進行流病調查，及時給予建議或到發熱門診就醫。

第二，對于隔離觀察人員，采取“一人一檔一團隊”的模式，即為隔離人員明確服務團隊，建立完整檔案，簽發承諾書、告知書、服務手冊等，并對生活所需、醫療服務、心理輔導等全程跟蹤服務。通過手機App進行信息的注冊登記，完成建檔并每日輸入體溫、血壓、心率等健康信息，并可隨時與團隊醫生進行溝通。

第三，對于外地返回人員，掃碼登錄“西安市疫情防控網格化管理系統”完成信息填報，將遷移信息匹配登記，留觀14天。若發現疫區旅居史人員，及時做出居家或集中隔離觀察處置，并通過微信視頻、語音進行流病調查，開展隨訪管理和心理疏導等。

第四，對于高齡、慢病、有基礎疾病的高風險人群，管理方法如下：①通過網格化健康信息平臺評估其健康狀況，及時預警健康風險并提出診療建議，分類分層開展健康管理和遠程指導；②通過慢性病長處方和藥品配送到家等服務減少就醫頻率并指導科學用藥；③通過隨訪及時掌握健康狀況，督促其充足睡眠、均衡營養、適度活動，從而保證平穩度過疫情期；④通過心理疏導，使居民認識到正面的心理情緒能夠促進心腦血管健康[8-9]，有利于保持良好的狀態。

第五，對于普通人群，要求疫情期間合理膳食并適當運動，達到吃動平衡，健康體重，尤其要注意生活規律、充足睡眠、平衡心態。具體方法如下：①飲食指導。保持平衡的膳食結構[10-12]，食物品種多樣，以谷類為主，多食蔬果、奶類和大豆，適量魚、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油少糖?？刂瓶偰芰繑z入，每餐食不過量，建議每天攝入谷薯類300克左右，魚、禽、蛋、肉、奶300克左右，蔬菜水果600克左右，推薦每餐的食物約四分之一是碳水化合物，四分之一是富含蛋白質的食物，二分之一是蔬菜水果。應主動飲水，每天飲水量達到1500～1700毫升[13]，并隨時關注體重情況，適當調節食量；②運動管理。注意運動方式、強度、頻率和時間。勸導大家增加運動，減少久坐[14]，推薦每天30分鐘中等強度有氧運動和每周2次的抗阻運動。鑒于疫情期間居家環境限制，運動方式可以適當調整，將慢跑、快步走等室外有氧運動改成室內太極、瑜伽、體操等，或者減少有氧運動，增加如俯臥撐、仰臥起坐、平板支撐、深蹲起立等抗阻運動[15]，同時可增加一些平衡型活動和柔韌性運動，也可以利用家中跑步機、啞鈴等器械或者多做家務等方式消耗能量，保持體重。運動強度要通過心率監測或自我感知達到有效強度；③心理咨詢。對于疫情期出現身體不適癥狀的恐慌患者，通過醫院精神心理科咨詢平臺開展心理輔導。對于一些情況復雜的患者可上互聯網醫院或預約門診就醫，開展線上線下的診療；④健康宣教。通過微信、公眾號、小程序等各種通訊平臺傳遞正面、積極、科學的疫情知識，緩解居民恐慌心理，及時通知疫情防控要求，開展科普教育，同時教會居民如何進行自查自排、正確戴口罩、“七步洗手”等，做好個人防護。

第六，關于居民就醫問題，要求每個網格固定家庭醫生團隊，公開醫護人員聯系方式，鼓勵居民主動聯系。告知醫生出診時間，采取預約門診，也可利用互聯網醫院、開通24小時電話服務熱線，第一時間解決居民健康、疫情防控等方面的問題，這樣可盡量避免人群聚集，降低交叉感染風險。

第七，關于上門巡診問題，要求家庭醫生團隊提前掌握隔離觀察人員的癥狀、病史、家庭所需，然后上門送醫送藥、篩查評估、發放解除隔離通知、健康宣教等。

第八，關于工作臺賬問題，要求信息組負責數據錄入、匯總、分析等臺賬管理工作，確保排查隨訪、預檢分診、診療登記、健康咨詢、心理疏導、慢病管理、物資登記等信息及時更新、準確統計，完成一日一報工作，為上級部門提供數據支撐。

5 展望

以社區網格化健康平臺為基礎，不斷納入新居民、新信息，履行家庭醫生簽約建檔，通過健康體檢、遠程監測、上門隨訪等各種方式采集所需信息，完善各項指標，進行健康評估、健康管理、健康促進。先醫院住宅區再擴展至整個社區、街辦及縣區，健全組織管理，充實基本構架，創新運營模式，把網格做細做實，不斷完善社區網格化健康平臺并利用它做好居民的基本醫療、公共衛生和健康管理等服務。如果發生公共衛生事件，平臺的網格化、精準化管理將發揮巨大的作用，為人民群眾的生命健康提供保障。