論培養(yǎng)患者責任意識的必要性與可行性

楊苑 王志中

醫(yī)患關系緊張的問題存在已久，由于患者處于弱勢地位，不論是倫理道德還是法律都強調患者的權利而弱化其責任。一直以來，醫(yī)生單方面承擔著經(jīng)營和維護醫(yī)患關系的責任。實際上，因為醫(yī)患雙方都是主體，患者也應承擔起改善醫(yī)患關系的責任。醫(yī)務工作者需要尊重患者的權益、理解患者的立場，同樣患者也需要尊重醫(yī)務工作者的權益、理解醫(yī)務工作者的立場。普及相關知識是學校、醫(yī)院、社區(qū)和媒體等各個相關組織部門的責任。而患者亦應建立相應的責任意識。患者主動樹立責任意識并承擔責任，有利于患者主體性的發(fā)揮，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

1 合理的患者責任觀

1.1 培養(yǎng)患者責任意識的必要性

維護健康不僅需要醫(yī)生高超的技術，也需要患者自身的努力，如良好的依從性、選擇健康的生活方式、對病情積極的自我檢測等。醫(yī)患關系并不僅是由醫(yī)護人員或者患者一方?jīng)Q定,是需要雙方的配合與互相尊重、理解[1-2]。早在1993 年美國醫(yī)學會道德與司法事務委員會就提出包括提供完整病史、配合治療計劃在內的十種患者責任[3]。2018 年《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》也提出, 患者應當遵守醫(yī)療秩序和醫(yī)療機構有關就診、治療、檢查的規(guī)定, 如實提供與病情有關的信息, 配合醫(yī)務人員開展診療活動[4]。患者履行倫理責任不僅是醫(yī)學科學、醫(yī)學人文發(fā)展和培養(yǎng)卓越醫(yī)生的需要，也是公共善和自身利益的需要[5]。

1.2 患者責任的界定

要培養(yǎng)患者的責任意識就必須合理界定患者的責任。首先從出發(fā)點講，強調患者責任不是為了弱化醫(yī)生作為專業(yè)人員的責任；其次從倫理和法律上講，醫(yī)生不能拒絕為不負責任的患者治療；最后，強調患者責任的目的是尋求更和諧的醫(yī)患關系與更好的健康結果。因此，一個合理的患者責任觀應符合以下三條規(guī)則：其一，醫(yī)生的專業(yè)責任大于患者責任；其二，培養(yǎng)患者責任的目的是教育而不是懲罰；其三，患者責任是前瞻性而不是回顧性的，不是為了對過去的行為負責，而是建立在對未來可能結果的促進或者警告的基礎上。明確以上三點才可站在追求和諧醫(yī)患關系的角度展開對患者責任的論述。

2 患者有責任理解醫(yī)學

2.1 醫(yī)學的不確定性

直至今日，醫(yī)學也不是一門確定的科學。同樣的藥物，同樣的方法，有的人治愈出院，有的人收效甚微。曾經(jīng)的常規(guī)治療方法也會被證明是錯誤的。例如，羥乙基淀粉注射液可增加灌注，多年以來一直是神經(jīng)外科治療急性腦梗死時用于擴容的常用藥。但是《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》[6]以及美國卒中協(xié)會頒布的《2018 年急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[7]都明確表示：治療急性腦梗死不推薦擴容。由此可知醫(yī)學的不確定性可見一斑。患者應該樹立理解真實醫(yī)學的責任意識，以發(fā)展的眼光看待各種治療方式，以理性的心態(tài)面對疾病與死亡。

2.2 醫(yī)學的局限性

隨著人民健康意識逐漸增強, 對疾病的治療效果期望也相應提高, 由于醫(yī)學技術水平的局限性, 難免會出現(xiàn)患者期望與實際治療效果不匹配的情況[8]。患者需要認識到即使在醫(yī)學高度發(fā)展的今天,仍有大量的“不明疾病”和“不治之癥”[9]。山東銀豐生命科學研究院于2017 年進行了我國首例人體冷凍手術。人體冷凍技術(Cryonics)即人冷凍延時技術,是一種從低溫生物學衍生而來新興技術,其目的是將人體在低溫下保存，希望等到未來醫(yī)療科技足夠發(fā)達之后可以將人體解凍后再進行治療[10]。顯然，人體冷凍技術是人們試圖規(guī)避當下某些醫(yī)學的局限性故而寄希望于未來的一種嘗試。然而在一些非醫(yī)療事故的案例中，患者卻忽視了醫(yī)學的局限性，將不滿意的結果直接歸咎于醫(yī)生。因此，患者需要有理解醫(yī)學局限性的意識，明確醫(yī)患雙方的共同目的是維持健康，要對醫(yī)學和醫(yī)生抱有合理的期待。

3 患者有責任理解醫(yī)患關系

3.1 醫(yī)患關系的法學層面

從法學視角，醫(yī)患關系是由只適用于醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及患者的特殊的醫(yī)事法律規(guī)范調整的以權利義務為主要內容的社會關系[11]。法律層面醫(yī)患平等，雙方都要承擔相應的責任與義務。在法學視角中，醫(yī)生并未有保證治愈的責任，實際上醫(yī)生承擔的是過程義務，即確保所提供的醫(yī)療服務符合當下的診療水平以及法律規(guī)范[12]。故而患者需要判斷什么是醫(yī)學的常態(tài)，什么是醫(yī)生的失職。實際上為了保護患者，醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中, 醫(yī)生需要承擔醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯以及與損害結果之間不存在因果關系的舉證責任[13]。一方面，舉證責任倒置降低了患者提起訴訟的門檻[14]。另一方面卻也導致了防御性醫(yī)療行為。舉證責任倒置作為一種診療程序, 其出發(fā)點不是為了滿足醫(yī)學的需要,而是以應對醫(yī)療訴訟為目的而構造的防御體系[15]。受醫(yī)患溝通不暢、媒體的片面報導以及某些人試圖通過醫(yī)鬧牟利等的影響，患者越不信任醫(yī)生，醫(yī)生越采取保護行為；醫(yī)生越采取保護行為，患者越不信任醫(yī)生。另一方面，當因為醫(yī)生的失職使患者的權益受到損害時，患者也應該在法律允許的范圍內合理的表達自己的訴求。同時，《刑法修正案 (九)》將 “醫(yī)鬧”入刑提醒患者應該與醫(yī)生一起承擔營造公開、公平、公正的就醫(yī)秩序的責任。

3.2 醫(yī)患關系的經(jīng)濟層面

市場經(jīng)濟下的患者可以通過付出更多的資源來獲取更優(yōu)質的醫(yī)療服務以及更人性化的就醫(yī)體驗[16-17]。市場經(jīng)濟下的醫(yī)生可以憑借更優(yōu)良的醫(yī)療服務獲得更多的經(jīng)濟回報。但是由于醫(yī)學的不確定性與局限性，更好的醫(yī)療服務并不意味著治愈。當患者付出費用卻無法獲得期待的結果時，容易對醫(yī)生產(chǎn)生不良情緒。患者有責任正視醫(yī)患關系的經(jīng)濟學實質，明確雙方交換的是醫(yī)療服務而非“治愈”。

4 患者有責任理解自身

4.1 主動追求健康的責任

赫塔拉·麥斯可在《顛覆性醫(yī)療革命》[18]中指出：未來會有更加及積極主動的患者。醫(yī)學的專業(yè)性很強，這使得患者誤認為自身只能是醫(yī)療活動的被動接受者，如此患者的自主權就永遠無法真正體現(xiàn)。古語有云“久病成醫(yī)”，如今信息獲取更加便利，為患者追求健康提供了更多的可能。除了被動接受來自于醫(yī)生的信息，患者亦應發(fā)揮自身能動性，主動獲相關知識。在醫(yī)患雙方平等、公開交流的基礎上，患者積極參與決策不僅可以加強雙方在信息上相互交流與合作,也能促進醫(yī)患之間的相互配合, 更有利于患者康復[19]。

4.2 提供真實信息的責任

患者有責任提供真實的資料。隱瞞信息不僅容易引起誤診，也可能對患者和醫(yī)生的生命健康造成損害。對于醫(yī)生的治療方案，患者有權利選擇接受亦有權利拒絕，同時有責任告知醫(yī)生自己真實的選擇。若患者明確表示拒絕治療方案，雖然可能與醫(yī)生與家屬的意見不相符，卻減少了因患者不配合而導致時間、費用、精力的浪費。醫(yī)生可以建議患者在經(jīng)過一段時間的觀察期后重新評估情況做出選擇。若患者接受治療方案，隨后未按規(guī)則進行治療，不僅占用了醫(yī)療資源，還會影響治療的效果。患者有責任明確真實信息對于治療的重要性。當患者和醫(yī)生都同意某一治療目標和治療計劃時，患者就有責任配合該治療計劃，遵守醫(yī)生的指示對于公共和個人安全通常至關重要[20]。

5 培養(yǎng)患者責任意識的可行性

5.1 培養(yǎng)患者責任意識的患者基礎

醫(yī)學模式即大眾對健康和疾病比較穩(wěn)定而普遍的認知[21]。每一次醫(yī)學模式的變遷都會對醫(yī)患關系產(chǎn)生的巨大的影響。人類醫(yī)學經(jīng)歷了神靈主義醫(yī)學模式、自然哲學醫(yī)學模式、機械論和生物醫(yī)學模式和生物心理社會醫(yī)學模式的嬗變[22]。醫(yī)患關系也隨之從主動-被動模式、指導-合作模式轉變?yōu)楣餐瑓⑴c模式，患者的權利意識也隨之不斷加強。然而權利與義務的關系是均衡的、對等的, 二者缺一不可。患者的權利意味著患者的責任[23]。若患者對當下醫(yī)療缺乏清楚的認識，不承擔相應的責任，便無法真正實現(xiàn)其自主權。此為培養(yǎng)患者責任意識的內驅力。

5.2 培養(yǎng)患者責任意識的教育基礎

“健康中國2030”規(guī)劃綱要[24]在第四章明確提出要通過加強健康教育以提高全民素養(yǎng)。然而培養(yǎng)責任意識不可僅僅依賴患者自我教育，也不能僅僅依靠醫(yī)生。應在政府主導下開展多部門、多角度、多層次的聯(lián)合行動, 形成各具特色,互為依托的健康教育體系[25]。學校、醫(yī)院、社區(qū)、媒體除了普及醫(yī)學知識，同時也要滲透合理的患者責任觀。于學校，需要從小抓起，培養(yǎng)孩子主動追求健康的責任意識。于醫(yī)院，要多開專題講座，不僅要講解各種疾病的治療與防治，也要強調預后與并發(fā)癥，滲透正確理解醫(yī)學的責任意識。于社區(qū)，要做好基礎宣傳，為居民提供獲取正確知識的渠道。于媒體，要強化醫(yī)療認知能力, 優(yōu)化職業(yè)道德，引導患者樹立理解醫(yī)生的責任意識[26]。

6 結語

追求健康離不開醫(yī)生和患者的共同努力。醫(yī)院、學校、社區(qū)、媒體在健康教育的過程中要引導患者正確認知醫(yī)學、自身以及醫(yī)患關系，有意識地滲透合理的患者責任意識。醫(yī)生和患者都認識并承擔自身責任，才能構建穩(wěn)定、健康的醫(yī)患關系。