現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)健康檢查質(zhì)量控制探討

崔風(fēng)濤 沈福海 許潔 唐桂鈺 焦廣良 高偉 丁新平

職業(yè)健康檢查是指通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法，針對(duì)勞動(dòng)者所接觸的職業(yè)病危害因素可能產(chǎn)生的健康影響和健康損害進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)禁忌證和可能的其它疾病和健康損害的醫(yī)療行為。客觀、準(zhǔn)確的職業(yè)健康檢查能夠跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生[1]、發(fā)展規(guī)律及分布情況、識(shí)別新的職業(yè)病危害因素和高危人群等，以及為制定或修訂衛(wèi)生政策和職業(yè)病防治對(duì)策服務(wù)[2]。隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的快步推進(jìn)，與之相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生管理工作也逐步建立起更加完善的體系[3]。作為職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容[4-5]，職業(yè)健康檢查不同于一般性健康檢查。服務(wù)機(jī)構(gòu)需符合《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》的相關(guān)要求，同時(shí)需要主檢醫(yī)師熟悉工作場(chǎng)所可能存在的職業(yè)病危害因素，以便分析勞動(dòng)者的健康狀況與其所從事的職業(yè)活動(dòng)的關(guān)系，判斷其是否適合從事該工作[6]。職業(yè)健康檢查關(guān)乎廣大勞動(dòng)者的健康[7]，低劣的職業(yè)健康檢查不能真正發(fā)現(xiàn)目標(biāo)疾病，不能提出準(zhǔn)確、可靠的處理意見，反而浪費(fèi)了社會(huì)資源，損害用人單位和勞動(dòng)者的權(quán)益[8]。數(shù)據(jù)質(zhì)量是核心所在，高質(zhì)量的數(shù)據(jù)是進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)和做出決策的重要依據(jù)[3]。所以，如何保證現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)健康檢查工作有序開展，客觀、高效地收集、整理受檢人員各類信息及數(shù)據(jù)，是做好職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作的關(guān)鍵。

1 前期質(zhì)控

1.1 協(xié)議及注意事項(xiàng)

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中心主要負(fù)責(zé)人結(jié)合體檢資質(zhì)商討項(xiàng)目可行性后接受項(xiàng)目委托，要求用人單位提供其崗位分布及工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)資料。按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)確定必檢項(xiàng)目，并按要求添加體檢項(xiàng)目。委托協(xié)議需注明體檢人數(shù)、時(shí)間、地點(diǎn)、體檢項(xiàng)目及費(fèi)用等，并注明雙方職責(zé)。特殊檢查需簽署知情同意書。

1.2 基礎(chǔ)資料收集

用人單位按照體檢系統(tǒng)模板填寫企業(yè)信息與個(gè)人信息，企業(yè)信息包括企業(yè)名稱、企業(yè)性質(zhì)、組織機(jī)構(gòu)代碼、地址、聯(lián)系電話、員工總數(shù)、生產(chǎn)員工數(shù)等；個(gè)人信息主要包括姓名、身份證號(hào)、婚姻狀況、血型、民族、學(xué)歷、聯(lián)系電話、家庭住址、職業(yè)史、遺傳史、煙酒史及既往病史等，以及各崗位存在的職業(yè)病危害因素和采取的防護(hù)措施等。

1.3 體檢注意事項(xiàng)告知

告知對(duì)象為受檢單位和受檢者。受檢單位注意事項(xiàng)包括提供符合需要的場(chǎng)地（一般為大型會(huì)議室），純音聽閾測(cè)試要求有隔音效果較好較為安靜的單間。對(duì)電源的布置要求，要求有負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)維持秩序配合護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)引，以及處理突發(fā)情況等。設(shè)置醒目的科室標(biāo)識(shí)，為保證體檢質(zhì)量，要求每天安排體檢人數(shù)在150人左右；在體檢前三天再次聯(lián)系受檢單位進(jìn)行核實(shí)和提醒。另外，體檢前一周告知受檢者注意事項(xiàng)，包括體檢前數(shù)日禁止煙酒、低鹽低脂飲食，體檢當(dāng)天應(yīng)空腹，純音聽閾測(cè)試者需脫離噪聲環(huán)境48 h。女工不化濃妝、不穿連衣裙及連褲襪，經(jīng)期不測(cè)尿常規(guī)，孕婦或及備孕女工不查胸片等。

1.4 體檢分工及儀器設(shè)備

各科室安排有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并接受過(guò)省級(jí)以上職業(yè)健康檢查培訓(xùn)的醫(yī)師，要求能夠熟練操作體檢設(shè)備并具備處理現(xiàn)場(chǎng)事物的能力；各科室分別列有外出攜帶儀器物品清單，由質(zhì)控成員協(xié)同清點(diǎn)核對(duì)，主要是插板等容易忽略的物品。各儀器設(shè)備經(jīng)過(guò)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)校正，符合體檢要求標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)備急救箱。

2 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控

2.1 現(xiàn)場(chǎng)布置及秩序維護(hù)

現(xiàn)場(chǎng)布局要全面考慮受檢者方便，流程合理，標(biāo)識(shí)清晰。在現(xiàn)場(chǎng)張貼體檢流程圖、現(xiàn)場(chǎng)布局圖，同時(shí)設(shè)有健康宣教內(nèi)容、各診室溫馨提示等。各檢查項(xiàng)目間保持適當(dāng)距離，若為單間體檢，則盡量將各科室安排在同一樓層。內(nèi)科檢查與采血毗鄰，急救箱一般置于采血處，以應(yīng)對(duì)暈血和低血糖暈厥等緊急情況的發(fā)生。對(duì)于車載高仟伏X 胸片檢查，機(jī)器預(yù)熱需要一定時(shí)間，可建議受檢者最后進(jìn)行該項(xiàng)檢查。對(duì)于需要體檢數(shù)天的單位，可將體檢車鑰匙委托給受檢單位相關(guān)負(fù)責(zé)人，讓其提前將車內(nèi)空調(diào)打開并調(diào)至指定溫度，這樣放射醫(yī)生抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)可直接開展工作，減少受檢者的等待時(shí)間。

2.2 分檢質(zhì)控

各分檢醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)指引單與受檢者信息，按要求標(biāo)準(zhǔn)操作。以肺功能檢查為例，嚴(yán)格的質(zhì)量控制是正確評(píng)估肺功能的前提。要求分檢醫(yī)生受過(guò)嚴(yán)格的操作技能培訓(xùn)；具有高度責(zé)任心，最大可能降低受試者的緊張與煩躁情緒；充分了解受試者的既往史、個(gè)人史等基本狀況，以及心理、生理狀態(tài)、主要疾病等；反復(fù)示教如何完全吸氣和用力連續(xù)呼氣，避免因趕速度使受試者不能較好掌握呼吸要領(lǐng)，尤其是理解能力和聽力不好的員工。

為確保肺功能預(yù)計(jì)值準(zhǔn)確，要求受試者去鞋、輕衣，測(cè)量身高、體重；必須吸氣飽滿，然后用力、快速完全呼氣達(dá)到肺總量位；用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的檢測(cè)時(shí)呼氣要求有爆發(fā)力，用力快呼，務(wù)必使曲線陡直，呼氣完滿，持續(xù)4 秒以上，直至描繪呈平直段。檢測(cè)時(shí)觀察流量—容積曲線（F-V 曲線），實(shí)時(shí)了解受試者的呼吸是否符合質(zhì)量控制要求。對(duì)受試者因配合程度不佳而影響測(cè)試結(jié)果時(shí)，應(yīng)在結(jié)果報(bào)告中說(shuō)明[9]。

2.3 體檢物資核對(duì)補(bǔ)充

需要連續(xù)多天體檢的單位，每天體檢結(jié)束由各分檢醫(yī)生填寫儀器設(shè)備清單，對(duì)所使用儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行交接，主要是消耗品使用和需求情況，如化驗(yàn)室真空管、采血針、棉簽、肺功能所用吹管、B 超所需耦合劑、衛(wèi)生紙、放射科所需胸片、顯影劑及定影劑等，由各科室接班人員及時(shí)補(bǔ)充。

2.4 異常結(jié)果審核與告知

血壓高于正常范圍者，常規(guī)問(wèn)診，建議低鹽低脂飲食監(jiān)測(cè)血壓變化，如有頭暈不適及時(shí)就診，進(jìn)行正規(guī)降壓治療；血液檢查項(xiàng)目出現(xiàn)危急值者，由檢驗(yàn)醫(yī)師和主檢醫(yī)師進(jìn)行雙重審核，電話通知受檢單位及本人；胸片篩查由具有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核及肺癌等傳染病和重大疾病者，及時(shí)進(jìn)行審核并第一時(shí)間通知單位和個(gè)人；心電圖、肺功能、B 超等異常結(jié)果均進(jìn)行雙重審核及告知。體檢系統(tǒng)在主檢結(jié)束后發(fā)送短信至受檢者。

3 體檢后質(zhì)控

3.1 主檢

由經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)合格并取得資質(zhì)證書的醫(yī)生進(jìn)行，要求中級(jí)及以上職稱，從事職業(yè)健康檢查工作5 年以上。主檢醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行審核，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析并做出檢查結(jié)論和處理意見。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中心定期召開疑難問(wèn)題討論會(huì)，對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行分析及整理，記錄討論結(jié)果。

3.2 個(gè)人體檢報(bào)告

報(bào)告裝訂員按單位對(duì)個(gè)人報(bào)告進(jìn)行集中打印，對(duì)受檢單位、體檢類別、個(gè)人報(bào)告結(jié)果等進(jìn)行第三次審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)主檢醫(yī)師及相關(guān)負(fù)責(zé)人。個(gè)人體檢表加蓋健康監(jiān)護(hù)中心體檢專用章并進(jìn)行裝訂，保證個(gè)人體檢表打印清晰，內(nèi)容完整。

3.3 職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告

該報(bào)告是對(duì)企業(yè)本次檢查結(jié)果的總結(jié)和分析，內(nèi)容包括職業(yè)健康檢查類別、應(yīng)檢人數(shù)、實(shí)檢人數(shù)、檢查時(shí)間和地點(diǎn)、體檢工作的實(shí)施情況。結(jié)果包括疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾病或異常、復(fù)查及目前未見異常人員數(shù)量及名單，通過(guò)對(duì)受檢人員體檢結(jié)果總結(jié)分析找出該企業(yè)重點(diǎn)保護(hù)人群和工種。另外，該報(bào)告應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作做如實(shí)闡述，如有工人因工傷、重病、備孕、產(chǎn)假或臨時(shí)派往外地等不能參加職業(yè)健康檢查等。

3.4 隨訪

接受體檢委托后，質(zhì)控小組邀請(qǐng)單位體檢負(fù)責(zé)人加入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作群，以方便查找聯(lián)系，一對(duì)一傳送資料和及時(shí)溝通，并建立長(zhǎng)久的業(yè)務(wù)往來(lái)。加強(qiáng)質(zhì)量管理提高滿意度是做好體檢工作的可靠保障，群體職業(yè)健康檢查結(jié)束后，對(duì)受檢單位及個(gè)人進(jìn)行隨訪。征詢受檢單位對(duì)本次體檢的滿意度情況及相關(guān)建議和要求，以進(jìn)一步完善體檢工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量。隨機(jī)抽取部分個(gè)人進(jìn)行電話回訪，調(diào)查其滿意度情況及征詢相關(guān)建議。定期對(duì)受檢者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解工作中的不足以及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)；保存投訴記錄，跟蹤清理相關(guān)細(xì)節(jié)，及時(shí)處理。

4 討論

隨著社會(huì)和科學(xué)的進(jìn)步，企業(yè)生產(chǎn)機(jī)械化逐步提高，這對(duì)企業(yè)的防護(hù)措施提出更高要求，員工的自我保護(hù)意識(shí)和參加職業(yè)健康檢查的積極性逐步增強(qiáng)。如何保質(zhì)高效的做好企業(yè)員工大批量的職業(yè)健康檢查工作，客觀的反應(yīng)企業(yè)員工的身體狀況，是服務(wù)機(jī)構(gòu)需要考慮的問(wèn)題。健全的質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)、規(guī)范的體檢制度和規(guī)范、樣品運(yùn)送、儲(chǔ)存制度、核查工作制度、應(yīng)急預(yù)案等是保證職業(yè)健康檢查質(zhì)量持續(xù)提高的關(guān)鍵。即強(qiáng)化加強(qiáng)事中、事后的監(jiān)管，規(guī)范業(yè)務(wù)管理，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)水平，最大限度地滿足勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查需要[10]。只有做好全程質(zhì)控，才能獲得真實(shí)的結(jié)果，才能得到企業(yè)和社會(huì)的認(rèn)可。

在職業(yè)健康檢查工作中，從接受委托開始，包括預(yù)約準(zhǔn)備、體檢、主檢、報(bào)告撰寫、回訪等流程，每個(gè)步驟以及關(guān)鍵人、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)都應(yīng)規(guī)范受控[11]。每個(gè)步驟都要制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，預(yù)見性地分析出現(xiàn)差錯(cuò)的可能，并制定補(bǔ)救措施，形成一個(gè)綜合性的質(zhì)量控制體系。有條件的機(jī)構(gòu)可以細(xì)化分工，科主任、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理協(xié)調(diào)工作，成立外聯(lián)組、質(zhì)控組、功能組、實(shí)習(xí)帶教組、科研組等。質(zhì)控小組工作相對(duì)獨(dú)立，但又以體檢為基線，形成全局控制與重點(diǎn)控制、全體控制與逐級(jí)控制、反饋控制與事中控制相結(jié)合的協(xié)調(diào)約束機(jī)制[12]。建立健全職業(yè)健康檢查工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵循醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律和特點(diǎn)，對(duì)職業(yè)健康檢查進(jìn)行前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制和反饋控制。完善各級(jí)質(zhì)量控制管理，按照流程工作，嚴(yán)格上級(jí)請(qǐng)示審核制度，從根本上做到質(zhì)量控制；要求主檢報(bào)告對(duì)體檢結(jié)果綜合分析，做出有針對(duì)性，科學(xué)合理的主檢結(jié)論；要求審核中對(duì)主檢報(bào)告進(jìn)行審核，嚴(yán)格終末質(zhì)量審查，發(fā)現(xiàn)流程中的問(wèn)題進(jìn)行登記，處理。我院服務(wù)對(duì)象以煤礦為主。眾所周知，塵肺病患病情況嚴(yán)重，且患病者脫離粉塵后危害仍然存在，對(duì)今后生活造成不良影響，后續(xù)須做好隨訪觀察及診斷[13]。

綜上所述，服務(wù)機(jī)構(gòu)要更好的服務(wù)企業(yè)和員工，需要進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)、提高工作積極性和主動(dòng)性，讓工作人員能全員、全程參與質(zhì)量管理。并建立一套科學(xué)、客觀、可操作性強(qiáng)的質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，以及相應(yīng)的評(píng)估和實(shí)施方案，從而促進(jìn)職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理科學(xué)化、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)化、社會(huì)效益最大化。今年，我國(guó)實(shí)行職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案制，實(shí)際是對(duì)該項(xiàng)工作提出了更高要求。職業(yè)健康檢查質(zhì)量控制是一項(xiàng)復(fù)雜、全面、細(xì)致的工作，需要服務(wù)機(jī)構(gòu)全體人員共同努力，做到“質(zhì)量控制人人參與，人人都是質(zhì)控員”。同時(shí)，政府部門應(yīng)制定相應(yīng)監(jiān)督制度，嚴(yán)格檢查[14]。企業(yè)應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的重要性，提高工人防護(hù)意識(shí)，以進(jìn)一步促進(jìn)職業(yè)健康，努力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)規(guī)劃[15]。