淺析取消藥品和耗材加成對公立醫院運營的影響

萬金花

新醫改環境下，基于藥品和耗材加成政策在我國醫藥市場發展和公立醫院運營中發揮的突出作用，藥品和耗材加成的取消將會對醫藥發展和醫院運營產生怎樣的影響是值得深思的。本文從藥品和耗材加成政策的歷史沿革出發，對其歷史貢獻、社會影響進行分析，在此基礎上研討藥品和耗材加成取消的影響。從取消藥品和耗材加成政策提出到全面落實，醫院現有運行機制在不斷受到沖擊。一方面藥品和耗材價格得到了有效控制、規范了醫院醫療用藥行為、體現了醫務人員的勞動價值[1-2]。一方面醫院籌資由政府補貼、藥品和耗材收入、服務收費三個渠道向服務收費、財政補貼兩個渠道轉變[4]，醫院的收支結余較不平衡，對醫院的運營和發展有一定的影響。

1 藥品和耗材加成政策的歷史沿革

在我國，醫療衛生是一項為人民服務的公益性事業，公立醫院的典型特征就是非營利性和公益性[5-7]。在建國初期相當長一段時間內，醫療機構的全部盈虧都由政府承擔?；谖覈t療衛生事業的基本發展狀況，政府對公立醫院的財政補助可以劃分為兩個階段。第一建國初期到上世紀八十年代初，公立醫院全部盈虧政府全權負責階段，基于醫療機構的盈虧狀況，政府對其的補助還逐年提升。建國初期，實行職工低工資制度，為能保障群眾能夠看得起病、住得起院，公立醫院在政府的控制下藥品、耗材和醫療服務價格壓的很低，基本與采購價格持平，公立醫院沒有利潤空間，全靠政府財政補助。因考慮醫療機構醫療收入和政府財政補貼的不足，政府于1954 年出臺藥品和醫用耗材加成政策（西藥不超過15%、中成藥不超過16%、中草藥不超過29%、耗材在進價基礎上加成5%）[8]。獲取的利潤作為醫院收入構成。此階段，由于政府統支統收對醫院把控嚴格，故而，醫生的處方行為和藥品回扣的問題還不明顯。第二上世界八十年代至今放權讓利階段，政府基于“全額管理、定額補助、結余留用”的醫院財政補助原則，政府用于醫療補助的資金比例大幅下降。醫院基于政府財政補助少、低價醫療服務收入不足，收入難以平衡支出的狀況，充分發揮藥品加成政策的作用，以藥品和耗材收入來彌補醫院收支不均的空缺，從而導致醫生多開處方、開大處方的現象。藥品和耗材收入在醫院總收入中的比例逐年上升，形成“以藥養醫”的運行機制。隨著市場經濟的發展，藥品和耗材價格被供應商不斷哄抬，基于藥品加成優勢，醫院藥品價格居高不下，“看病難”的問題日益突出。為規范醫藥市場，2006 年發改委出臺的《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場秩序的意見》中明確指出，縣級以上的公立醫院藥品加價率不得超過15%。為進一步規范醫藥價格秩序，2009 年出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出要求改革藥品加成政策并逐步取消。隨著政策的逐步推進，2017 年國家衛計委發布《全面推開公立醫院綜合改革的通知》，深化改革、縱深推進，指出在9 月30 日前所有公立醫院全面取消藥品加成政策。據年底相關部門統計，取消藥品加成政策已全面落實。2017 年國家發改委發布《關于全面深化價格機制改革的意見》，明確指出“進一步取消醫用耗材加成”。推動破除“以械養醫”。同年，國家發改委在醫藥價格改革專題報告中指出：就取消耗材加成、調查成本價、高值耗材納入醫療服務項目打包價格這幾方面展開研究，對耗材價格進行監管。在《意見》發布之前，全國各地諸多省份已逐步實現醫用耗材零加成。國辦印發文件指出“2019 年底前要實現全部公立醫院醫療機構醫院耗材“零加成”銷售”，為醫用耗材加成的取消添加催化劑。

2 藥品和耗材加成政策的歷史影響

2.1 藥品和耗材加成政策的歷史貢獻

藥品加成政策施行的歷史實踐表明在滿足人民群眾基本的醫療服務需求、保障人民健康以及我國醫療衛生事業的發展方面，由藥品加成帶來的收入發揮了重要的作用。近年來，隨著市場經濟的快速發展和人民生活水平的日益提高，人們對健康、養生有了新的理解，對自身的身體健康更加關注。同時因計劃生育政策的影響，我國老齡化人口加增，隨之疾病譜、死亡譜的變化，醫療衛生服務需求得到快速釋放，醫療服務需求量大幅上升?；卺t療機構運行規律，在醫院擴建、設備和技術引入、人才培育、醫療質量和服務水平提升都需要大規模的資金用以支持。在政府財政補助和醫療服務收入不足的背景下，藥品和耗材加成政策在公立醫院規?？焖贁U展的年代為其提供了有力的資金支持。

2.2 藥品和耗材加成政策的負面影響

藥品和耗材加成政策促使“以藥養醫”“以械養醫”局面的形成。據相關資料統計，藥品和耗材收入是公立醫院收入的重要經濟來源。同時相關學者指出，多數中小型醫院的藥占比高達70%～80%，“看病難”“看病貴”“以藥養醫”“以械養醫”是社會性問題[9]。“以藥養醫”“以械養醫”具體表現為“以藥養醫生”“以械養醫生”和“以藥養醫院”“以械養醫院”?！耙运庰B醫院”“以械養醫院”通過藥品和耗材加成收入來彌補因醫療服務定價不標準造成的收入不足問題?！搬t藥養醫生”“以械養醫”醫生基于藥品和耗材加成，多開處方、開大處方，暢通藥品出售、加大醫院耗材使用率，為科室增加收益，提升個人業績。部分或者個別醫生以收取回扣的方式，在醫藥代表手中開展藥品、醫用器械買賣，以權謀私，從而提升了藥品價格、醫療器材價格，造成“看病難”“看病貴”和“以藥養醫”“以械養醫”的社會性問題。

藥品和耗材加成促使公立醫院趨利性的衍生。在藥品和醫用耗材加成政策和醫院績效考核制度的利導下，醫生有可能過度使用自身權利，故意小病大看，造成過度醫療，為患者增加經濟負擔，嚴重損害公立醫院的公益性和便民性[3]。

3 取消藥品和耗材加成政策的影響

3.1 降低藥品和耗材價格，規范醫生用藥，減輕人民群眾的醫療負擔

近年來，醫患矛盾的形成受之于藥品貴、看病貴、看病難等。取消藥品和耗材加成，醫院藥品價格以進定銷，最大限度地降低了患者的醫療費用，患者所要承擔的藥品溢價消失，降低了患者的經濟負擔。醫患關系得到緩解，人們的健康需求得到滿足和保障。因藥品和耗材加成的取消，醫院將無法從藥品中獲取利益，切斷了醫院、醫生和藥品間的利益鏈，通過市場來形成一般藥物的價格，醫生只能通過藥品通用名開具處方，患者可以在任何具有藥物出售資格的醫療機構購買。同時，隨著取消藥品和耗材加成的深入影響，隨著時間的推進醫院藥品收入的差額將不斷增大，醫院為了能夠控制藥品虧損的擴增，將加大用藥控制。

3.2 改變醫院盈利模式和收入構成

在取消藥品和耗材加成之前，公立醫院的收入由政府補助、藥品和耗材收入、醫療服務收入、科教收入和其他收入組成，且每年的收入、支出、總收入呈攀升之勢。取消藥品和耗材加成，公立醫院的收入只能靠醫療服務收入補償機制來彌補藥品收入的空缺部分。通過政府制定的醫療服務價格標準，對門診、住院等價格進行不同程度的改變，在短期內價格的提升會影響患者的治療和對醫院的滿意度。但公共醫療服務范圍內的治療項目可依據價格的提升范疇納入醫保，從而在醫療消費中的醫保支出大幅上升?；卺t院的醫療服務水平和患者的消費能力，醫療服務的價格應進行怎樣的調整可能將成為一個短期內難以解決的問題。醫院盈利和收入構成的轉變，可能會因取消藥品和耗材加成前的藥品收入無法及時彌補而給公立醫院帶來經濟困難。公立醫院靠藥品收入的比例過大，如在短期內無法找到有效的彌補措施，可能會使醫院的管理出現問題，甚至造成亂收費、轉嫁收費的現象[10]。

3.3 影響醫護人員工作情緒

因藥品和耗材加成的取消，醫院的總收入將降低。從而分配到每個科室的收入也會相應縮水[11]，如果在短期內無法彌補因藥品收入缺失產生的資金空缺將會影響到醫護人員的薪資收入。在其他條件不變得情況下，藥品收入空缺，醫護人員得工作量不變，工資和獎金收入降低，可能會影響到醫護人員的工作情緒，降低工作的積極性和主動性。如若在短期內無法制定有效的薪資分配和績效考核制度，可能會影響公立醫院的長期運營效果[3]。

3.4 影響患者的就醫滿意度

因藥品供貨不足，公立醫院的某些科室在治療工作中可能無法進行有效的藥物治療，從而耽誤最佳的治療時間，影響治療質量和治療效果，一定程度上降低了科室的運行效率，映射到患者身上，可能致使患者對醫院治療質量和醫療服務的滿意度降低，對醫院的社會名譽造成損失。

3.5 影響醫院人才隊伍的建設

因藥品和耗材加成取消導致醫院的資金儲備不足，降低人才隊伍建設的資金投入，從而對醫院外部人才引進和本院人才培育造成一定的影響[12]。對醫院人才隊伍建設影響最明顯的就是藥學部門，在藥品和耗材加成未取消前，藥學部門可通過醫藥利潤來滿足自身隊伍的建設，但在藥品和耗材加成取消后，藥學部門在醫院中的地位影響，從利潤中心變為成本控制點，難以滿足人才隊伍建設的資金需求。

綜上所述，藥品和耗材加成的取消對公立醫院的影響是長久而深遠的，總體而言，對醫院的長久、可持續發展是有利的，但短期內，如未對醫院藥品收入空缺進行有效補償，可能會影響公立醫院的運營效果。故此，需基于公立醫院的發展狀況，結合我國醫療行情和醫療制度建立有效的補償機制，促進醫院收支平衡和醫療服務質量和管理水平的提升。