病歷質量控制兩級隨機盲態模式的構建與應用

王阿鈴

在醫療機構中，病歷主要是由一線醫生完成，但是一線醫生的臨床工作負擔較大，書寫病歷的時間有限，且一線醫生書寫病歷的能力較低，只能夠借鑒“模板”完成病歷書寫工作，導致病歷質量較低；一些醫療機構提出了“兩級隨機盲態模式”，構建更加滿足醫院醫療衛生事業發展需求的病歷質量控制體系，強化病歷效用，且應用效果良好。本文研究兩級隨機盲態模式下的病歷質量控制方法，能夠通過建立科學的病歷質量控制制度，明確四個階段病歷控制體系的設計階段、優化設計盲態模式，全面提升病歷整體質量；還可以結合實際情況與相關理論，拓展結果發布途徑、提出激勵性的措施，以此激發人員規范書寫病歷積極性，發揮兩級隨機盲態模式價值。通過本論文課題的研究與探索，對現階段醫療機構中的病歷質量控制模式進行調整，能夠有效解決現存問題，進一步促進我國醫療衛生事業的良性發展。

1 病歷質量控制模式的發展情況

據有關數據調查研究表明，現如今各地區的醫院對終末、環節病歷采用實時質量控制模式主要依賴計算機技術，對病歷進行電子監控，且由住院醫師、科室病歷質量管理小組、病歷質量控制專員、兼職人員等共同管理病歷，利用抽查的方式檢查、監管病歷質量[1]。

但是，這種病歷質量控制與管理方式存在較為明顯的不足，其主要體現為：一方面，專注于病歷質量控制的資深專家越來越少，專家聘請難度逐漸加大，高素質的質量控制團隊組建難度逐漸加大；另一方面，病歷質量控制受到外界因素影響較為嚴重，質量控制人員的工作壓力較大，且醫院對質量控制人員的工作行為缺乏監督與管理，質量控制工作人員的個人素質較低。

2 病歷質量控制模式的現存問題

2.1 以終末病歷質量控制為主，控制管理效率較低

在一些醫院中，病歷質量控制仍舊以終末病歷控制為主，工作效率較低，對病歷的檢查程度不足。首先，是醫院內部的病歷質量控制與檢查隊伍力量薄弱；據不完全統計，醫院的出院患者為8萬人次左右，僅僅7～9人負責病歷的終末病歷質量檢查與環節病歷質量檢查，導致專家工作任務量較大。其次，我國有關規章制度中明確提出三甲醫院的評審標準為：“病歷質量控制數量不可以低于該機構病歷數量的十分之一”，而現階段很多醫院的病歷質量檢查隊伍僅僅能夠勉強達標[2]。

2.2 過于依賴質量管理小組，質量控制水平較低

關于環節病歷的質量控制，由于團隊的檢查專家已經將更多的精力投注于終末病歷的檢查與質量控制，僅僅能夠隨機抽取部分電子環節病歷，不能夠及時檢查紙質病歷。在環節病歷質量控制的過程中，電子病歷系統對病歷模塊的提醒存在缺陷，病歷模式的項目也有不足，比如：缺乏知情同意書、簽字、外院檢查單等分項。此外，醫療機構中的醫師臨床工作較為繁忙，存在不認真書寫病歷的情況，不能夠從根源處杜絕病歷質量問題[3]。

3 病歷質量控制兩級隨機盲態模式的構建策略

3.1 明確4個階段，優化設計盲態模式

要想構建兩級隨機盲態的病歷質量控制模式，就要轉變傳統病歷質量控制思想，分階段構建盲態模式，重點關注模式的設計與規劃，為之后的病歷質量管理奠定良好的基礎。首先，醫療機構相關工作人員要大量查閱國內外的文獻，借鑒其他醫院的先進病歷質量管理模式，結合自身醫院的實際情況，深入思考，制定兩級隨機盲態模式的框架，擬定輔助軟件功能需求。其次，要定期開展病歷質量控制團隊會議，召集病歷質量控制專家、一線醫師、病歷質量控制專員等人員，明確病歷質量的實施思路，構建體系，初步提出所需的信息支持類型，形成系統、成熟的規劃方案，比如：質量檢查選擇隨機盲態模式、質控團隊人員盡可能全面、集中處理終末病歷、開展終末病歷與環節病歷的復查工作等[4-7]。最后，還要定期進行調研，在院內各個臨床科室進行病歷質量控制問卷調查，分別走訪呼吸科、心內科、耳鼻喉科、腎臟（內）科等各個科室，把握各科室的病歷管理需求，制定具有針對性的病歷質量控制與管理策略。

3.2 調整質量控制工作方式，優化質量控制體系

要想構建兩級隨機盲態的病歷質量控制模式，就要調整現有的病歷質量管理工作方式，彌補現階段工作效率不足、管理質量較低的缺陷。醫療機構相關工作人員在構建控制模式時要引進“公開理念”，實行隨機化、公開化、透明化、責任化的病歷質量控制與管理機制，避免病歷質量控制工作人員受到外界因素的不良干擾，還能夠調動各科室人員的監督積極性，共同監督病歷質量控制與管理工作。此外，還可以引進責任機制，對終末病歷的質量管理工作進行任務與責任的劃分，隨機分配給檢查人員；在分配的過程中，要保證隨機盲態，避免檢查本人病歷[8-9]。

3.3 拓展結果發布途徑，及時整改檢查問題

要想構建兩級隨機盲態的病歷質量控制模式，要積極拓展病歷檢查結果的發布途徑，要靈活利用醫療機構的信息系統。在病歷檢查結束之后，檢查人員要在限定的時間內提交檢查結果，由信息系統自動匿名發布到相應的科室，其中內容范圍為：病歷基本信息、病歷存在質量問題、病歷等級、評價結果、整改意見等。這種結果反饋的方式不僅能夠弱化檢查人員的人情壓力，還能夠為病歷書寫人員提供更加準確、客觀的修改意見，從而及時整改問題，提高病歷質量[10]。

3.4 設置針對性激勵措施，發揮兩級隨機盲態模式價值

要想構建兩級隨機盲態的病歷質量控制模式，就要認識到病歷質量控制工作人員自身工作積極性對兩級隨機盲態模式下的病歷質量控制效率的重要作用。醫療機構可以結合實際情況，根據病歷質量控制團隊的人員構成及專家比例，設置一定的勞動補貼與績效評獎指標。此外，還可以根據病歷質量控制與管理任務，設置病歷檢查系統考勤機制、設置基本的病歷檢查數量及質量指標，對其進行工作評分。針對病歷質量控制與檢查不良事件，提出懲罰措施，避免檢查人員不認真檢查病歷、隨意處理病歷。通過這種方式，充分調動工作人員的工作熱情，促使其積極主動的認真檢查病歷，進一步發揮兩級隨機盲態模式的應用價值[11]。

4 病歷質量控制兩級隨機盲態模式的應用效果分析

相較于傳統病歷質量控制工作，在兩級隨機盲態模式下的病歷質量控制工作更具應用優勢，且隨著新模式的施行，由于從各個科室抽取了具有一定職稱的醫務人員作為質控人員，有效彌補了原本質量控制隊伍力量薄弱的情況，適當降低了質控團隊工作人員的檢查壓力，提高了隊伍結構科學性。此外，由于落實了隨機制度、公開制度與責任制度，基本上避免了人情因素對于病歷質量控制工作的干擾，確保病歷檢查工作能夠公平公正的進行、保質保量的完成，提高了病歷質量控制效率與效果[12]。

綜上所述，現階段的病歷質量控制模式在應用的過程中仍然存在一些問題，比如：終末病歷質量控制管理效率較低、病歷質量控制過度依賴質控小組。針對這些問題，工作人員想要引進兩級隨機盲態模式的病歷質量控制理念，就要明確4個病歷質量控制階段，優化設計盲態模式；還要調整病歷質量控制工作方式，全面落實工作人員的病歷質量管理責任，提高病歷質量的控制效率與工作質量；還要拓展病歷質量控制的結果發布途徑，及時發現其中問題，做出整改，從而提高病歷質量水平。最后，醫療機構要結合具體的病歷質量控制與管理工作內容，設置考核激勵機制，激發工作人員的工作積極性，進一步提高工作效率，充分發揮兩級隨機盲態模式的應用價值。