中藥內(nèi)服聯(lián)合艾灸治療糖尿病腎病的探討

271000泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安

糖尿病的發(fā)病率逐年增長，糖尿病腎病成為影響糖尿病患者有效健康質(zhì)量和生存質(zhì)量的重要因素。有調(diào)查結(jié)果顯示，約40%的糖尿病患者可伴有糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展分為5期，Ⅰ、Ⅱ期為臨床前期，臨床上很難早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，Ⅴ期為終末期功能衰竭[2]。糖尿病腎病一般臨床發(fā)現(xiàn)最早的是Ⅲ期早期糖尿病腎病期，此時病情尚可逆轉(zhuǎn)，一旦腎臟累及出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎臟病變往往不可逆轉(zhuǎn)，進展至終末期腎病的速度大約為其他腎臟病變的14倍，最終在較短時間內(nèi)進入終末期腎功能衰竭[3]。對糖尿病腎病早期的治療，西醫(yī)目前主要是控制血糖、血壓、調(diào)脂等治療，終末期糖尿病腎病的治療，目前主要是透析和腎移植，由于供體缺乏，大多數(shù)的患者只能依靠透析來維持生命，透析的代價較高，生活質(zhì)量明顯下降。故早期干預(yù)糖尿病腎病，早期逆轉(zhuǎn)腎臟損害是我們需亟待解決的問題。

目前已證實本病與腎內(nèi)血流動力學(xué)異常、某些生長因子及細(xì)胞因子的作用關(guān)系密切。其治療主要包括飲食控制、血糖和血壓的控制、改善微循環(huán)等對癥處理，后期采取透析或腎移植，臨床效果差強人意。中醫(yī)關(guān)于消渴病日久出現(xiàn)的尿濁、水腫、脹滿等癥符合糖尿病腎病的表現(xiàn)，其病機屬本虛標(biāo)實，其中腎虛為本，瘀毒為標(biāo)，因消渴日久，瘀血阻絡(luò)，久而化熱，腎絡(luò)受損。通過觀察我科2017-2018年應(yīng)用中藥泰山四寶補腎飲內(nèi)服聯(lián)合艾灸治療中期糖尿病腎病取得較好的臨床療效，進行如下探討。

糖尿病腎病的病因病機探討

消渴日久，變證百出，久病消渴之人，或發(fā)為消渴目病，或發(fā)為消渴痹癥，或發(fā)為消渴腎病，何也？《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·本藏》曰：“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷。”故消渴病腎病的病因主要因為腎虛血瘀。《景岳全書·虛損》亦言“五臟所傷，窮必及腎”故腎虛貫穿消渴病腎病的始終。

脾為后天之本，腎為先天之本。脾腎兩臟為先后天相互滋生的關(guān)系，脾能運化水谷，賴于脾氣、脾陽的作用，但有賴于腎元氣的資助和促進始能健旺；腎所藏的先天之精亦賴脾氣運化的水谷之精及其化生的谷氣的不斷充養(yǎng)和培育方能充盛。《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”脾能升清降濁，故脾為體內(nèi)能量代謝的樞紐，脾臟不能升清降濁，出現(xiàn)清陽不升、濁陰不降，就出現(xiàn)了舌苔厚膩，并有惡心、納差、腹脹、乏力、尿濁等諸多臨床癥狀，合并腎虛固攝失職的耳鳴、腰酸腰疼、尿頻等諸多不適，故糖尿病腎病的治療應(yīng)以健脾補腎為主，使清陽得升，濁音得降，才能使機體化生有源，腎臟排泄正常。

董治中、馬居里、王占平、王德林、于世家、亓魯光、邵朝弟、周國英、賀永清等眾多醫(yī)家亦將脾腎虧虛納入到糖尿病腎病的臨床辨證分型中[4]，可見大家對糖尿病腎病發(fā)展過程中脾腎虧虛的認(rèn)可。馮建華也認(rèn)為糖尿病腎病的治療應(yīng)以健脾補腎[5]，調(diào)節(jié)脾腎功能為主。

中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》將糖尿病腎病的病機演變和癥狀特征分為3個階段：發(fā)病初期、病變進展期、病變晚期，病變進展期為脾腎陽虛。久病必虛，久病必瘀，脾腎虧虛兼血瘀為糖尿病腎病的主要證型。

中藥探討

對于糖尿病腎病的中醫(yī)治療，主要包括：①分型辨證論治：辨證論治是中醫(yī)診斷疾病和治療疾病的基本原則，現(xiàn)代諸多醫(yī)家通過辨證論治治療糖尿病腎病取得一定的療效，目前尚無統(tǒng)一分型辨證標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家對糖尿病腎病的認(rèn)識不同，故其辨證分型及遣方用藥各有特色。《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南(2011年版)》指出本病的主證包括氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證、脾腎陽虛證；兼證以實邪辨之，包括：水不涵木、肝陽上亢證、血瘀證、膀胱濕熱證；若不治及誤治，可出現(xiàn)濁毒犯胃證、溺毒入腦證、水氣凌心證。②分期分型治療：糖尿病腎病隨著病情逐漸進展，在不同階段有不同的病理特點及病機變化，根據(jù)糖尿病腎病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式進行診治，療效較理想。如采用本虛論治，將糖尿病腎病分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、陰陽兩虛型。或根據(jù)糖尿病腎病分期將其分為：氣陰兩虛(夾瘀)證，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀；脾腎氣虛(夾瘀)證，治以健脾補腎，澀精利水；陰陽兩虛(夾瘀)證，治以陰陽雙補，利水滌濁。

我科應(yīng)用的中藥泰山四寶補腎飲方中太子參益氣健脾生津，靈芝補氣，穿山龍、當(dāng)歸等活血化瘀，活血利水，茯苓歸脾、腎、心經(jīng)，《本草衍義》稱其“行水之功多，益心脾不可闕也”。澤瀉據(jù)《本草綱目》記載“氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而瀉下”，《藥品正義》稱其為“利水第一良品”。方中山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、生地以補腎為主，我科一貫秉承補腎及活血貫穿糖尿病治療的始終。

方中大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻來自于《傷寒瘟疫條辨》的升降散，升降散功擅調(diào)暢三焦氣機，方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，大黃、姜黃降陰中之濁陰[6]，使水谷之精微得以上歸肺脾胃，濕濁之邪得以從二便排出體外，以促進人體水液精微的正常輸布運行。全方共奏健脾益氣補腎活血之功效。張宗禮研究證實，蟬蛻、姜黃具有良好的降蛋白尿作用[7]。

艾灸治療

古語有“良丁不廢外治”之說，中醫(yī)外治法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下方法簡便，療效獨特，在一些疾病的治療上發(fā)揮了積極的作用。在中醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上內(nèi)治、外治相合，揚長避短，多管齊下，優(yōu)勢互補，能起到更好的臨床療效。

明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中云：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之。”唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《千金要方》中提出過“針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也”[8]，由此可見灸法在臨床保健及治療中的重要性。

糖尿病腎病患者，脾腎虧虛，氣血運行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”，《本草綱目》曰：“艾，外用灸百病，壯元陽，通經(jīng)脈行氣補血”。艾灸能溫經(jīng)通絡(luò)，改善糖尿病腎病患者氣血運行不暢的情況。炎性免疫反應(yīng)亦是糖尿病發(fā)病的重要因素。現(xiàn)代認(rèn)為艾灸具有較強的清除自由基及抗氧化損傷作用。能顯著改善機體的炎性反應(yīng)，改善機體機能。秦群等觀察艾灸療法延緩慢性腎功能不全進程50例[9]，結(jié)果提示CKD 3期慢性腎衰竭27例(有效率96.3%)，CKD 4期慢性腎衰竭20例(有效率85.0%)，CKD 5期慢性腎衰竭3例(有效率66.7%)，取得了一定療效。

我科艾灸選穴常規(guī)穴位：三陰交、足三里、腎俞、膀胱俞等。

三陰交屬足三陰經(jīng)交會穴，取之可疏肝健脾補腎以治其本。《針灸甲乙經(jīng)》載：“三陰交，在內(nèi)踝上三寸，骨下陷者中，足太陰、厥陰、少陰之會。”三陰交為脾經(jīng)腧穴，又為腎經(jīng)循行所過，脾主運化，而腎主骨生髓，腰為腎之腑，故糖尿病腎病患者的惡心、納差，腹脹、乏力、尿濁、尿頻等均為脾腎虧虛所致。艾灸三陰交穴，可對脾腎兩臟進行調(diào)治，可改善上述臨床癥狀，從而用于中醫(yī)腎病的治療中。

腎俞隸屬于足太陽膀胱經(jīng)為腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，腎之背腧穴，《勝玉歌》:“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除。”《玉龍歌》:“腎敗腰虛小便頻，夜間起止苦勞神，命門若得金針助，腎俞艾灸起。”膀胱俞隸屬于足太陽膀胱經(jīng)，為膀胱經(jīng)之背俞穴，兩者均隸屬于膀胱經(jīng)，且解剖位置距離腎臟較近，艾灸腎俞、膀胱俞可增加腎臟血流，改善腎臟供血，從而改善腎功能。

艾灸配合內(nèi)服中藥及其他治療方法，對緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量、延長患者壽命，起到了良好的作用[10]。近些年來較為推崇的慢性腎功能衰竭一體化治療，針對不同病期，采用不同的中西醫(yī)結(jié)合方法，根據(jù)中西藥各自的作用，有機結(jié)合，揚長避短[11]。在西醫(yī)基礎(chǔ)治療之外，應(yīng)用中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合艾灸治療糖尿病腎病，值得臨床更加深入地研究，以期待更好的臨床療效，為糖尿病腎病的治療提供更好的治療思路。