輔助生殖技術相關生殖遺傳咨詢及生育選擇引發的倫理思考

朱 蕾，唐 蓉

(山東大學附屬生殖醫院女性生殖科，山東 濟南 250001，zizexinteng@163.com)

生殖遺傳學主要利用先進的現代生物和遺傳學技術，探索臨床上常見的生殖障礙性疾病的病因、病理、遺傳機制，在新的臨床診斷和治療措施的研究中發揮著重要作用。生殖遺傳咨詢的目的是充分告知患者遺傳病或不良妊娠的風險，幫助其全面分析、判斷，提供有價值的意見和切實可行的措施，指導患者如何去應對這些風險，從而讓他們作好生殖方面的選擇。生殖遺傳咨詢后的生育選擇問題勢必引起倫理的困惑，其后代的安全性也將是生殖遺傳學面臨的巨大挑戰

1 生殖遺傳咨詢的指征和內容

在接受人類輔助生殖技術(ART)前及過程中，以下患者夫婦需行生殖遺傳咨詢(遺傳咨詢指征)：遺傳學異常導致生殖障礙(如反復流產、自身患有某種遺傳病等)的患者。

輔助生殖前遺傳咨詢的內容包括：①告知患者及家人其相關遺傳病的病因、臨床表現、遺傳方式、診斷、治療方案及預后等；針對性給予生育等方面的醫學指導；②孕前及孕期的遺傳篩查及檢測；③明確遺傳方式并評估其再發風險，對于有生育嚴重或致命缺陷兒的高風險夫婦，給出合理的生育建議。ART助孕患者遺傳咨詢的內容包括：告知助孕過程中可能出現的所有情況及建議的處理方式，預期可得到的檢測結果，對獲得胚胎可能的選擇方式，可能會出現的難以決定的特殊情況，講明各方的利益、權利、義務歸屬，甚至有可能出現的誤診、潛在可能的爭議(如因妊娠并發癥出生腦癱患兒或出現非檢測項目出生缺陷的子代)等。輔助生殖相應技術實施后遺傳咨詢的內容包括：對反復著床失敗的患者，建議進行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)。完成PGT后胚胎移植妊娠者，需按規定接受產前診斷，也稱為宮內診斷，是基于遺傳咨詢、利用各種先進的科學和技術檢測方法來了解胎兒在宮內的生長和發育的方法。可診斷具有某些遺傳缺陷和先天性畸形的胎兒，這是實現優生學，防止畸形胎兒分娩，提高出生人口質量和生活質量的有效手段。對于不接受PGT的患者，可通過產前診斷減少異常胎兒出生的風險。

2 ART夫婦的遺傳咨詢及生殖選擇引發的倫理問題

患者接受遺傳咨詢后面臨的選擇有妊娠前及妊娠后兩種，妊娠前：①是否接受胚胎植入前遺傳學檢測技術；②接受PGT后的胚胎面臨以下選擇，是否移植診斷不明確或攜帶異常基因/染色體的胚胎；③自身遺傳高風險，接受植入前遺傳學檢測后生育健康子代的機會低，面對供精或者供卵的選擇；④是否接受線粒體移植等新興技術。妊娠后：接受產前診斷可能有面臨終止妊娠的可能。

2.1 PGT引發的倫理思考

PGT，即胚胎植入前遺傳學檢測技術，包含3個子類，即：PGT-A(檢測胚胎染色體是否存在非整倍體)、PGT-M(檢測胚胎是否攜帶某些可導致單基因病的突變基因)和PGT-SR(SR指的是染色體結構異常，可檢測胚胎染色體是否存在平衡易位、羅氏易位或倒位)。支持者認為PGT技術可以干預未來生命中的不確定性因素[1]。當可以通過技術檢測阻止有缺陷孩子誕生的情況下，放棄檢測是缺乏道義的[2]。反對者認為該技術操縱胚胎，有悖自然界自然選擇的法則[3]。任何情況下放棄一個健全的胚胎在倫理范疇內都是不道德的，不能僅因為未來出生的孩子將可能患有某種疾病就剝奪其生存的權利[4]。一些夫妻最終決定放棄的原因是，一旦采用PGT，就等于間接地認為遺傳性疾病患兒不如健康兒童那么有價值；或者有些夫妻會認為通過基因檢測獲得的生命并不像正常產檢分娩的孩子那樣有價值[5]。此外，任何技術均無100%準確的可能，由于技術原因PGT仍存在誤診/漏診的風險，采用PGT技術后妊娠的患者需接受產前診斷，但由于產前診斷是有創的，部分家庭會逃避檢查，建議體外助孕隨訪時強調產前診斷的必要性，告知不行產前診斷仍可能面臨的生育風險。

2.2 配子捐贈引發的倫理思考

配子捐贈的助孕形式打破了傳統的家庭模式，未來出生子女將擁有多位父親或母親，包括遺傳學父母親、分娩母親、社會學父母親。目前關于如何保護受供雙方隱私權及子代的知情權問題，全球尚無共識形成[6]，各國法律法規也有所差異。我國現行法規為供方與受方夫婦、供方與子代、受供方與醫務人員間均保持互盲[7]。因此存在著子代知情權與供者、受者夫婦的隱私權的沖突、受者知情權與供者隱私權的沖突，供者的知情權與受者的隱私權的沖突；另外捐贈前只篩查特定的疾病的現狀，遠遠不能滿足大眾對遺傳、健康、家族史的關注。美國生殖醫學倫理委員會建議制定收錄供者和受者醫療信息的機制，以保障配子捐贈出生的子代了解他們的健康風險[8]。

第一，供精受者選擇權及生育子代數目問題。受精者是否應該具有選擇捐贈者信息的權利？支持者認為對供方更全面的信息進行慎重考慮，盡量選擇與受者信息相符的供精標本，這尊重了受者自主選擇權，將減輕受者未來生活的焦慮[9]。反對者認為：受者挑選供者條件的時候，是在評判何種條件的孩子對自己有價值，有悖“無條件的親子條件原則”；另外，為受者提供供者全面的個人信息可能會有損害供者的個人隱私。2001年，我國衛生部頒布的《人類精子庫管理辦法》中對人工授精作出規定：為輔助生殖提供精液標本的供精者，其精液最多只能讓5名婦女受孕，此辦法頒布時鼓勵生育獨生子女，且距今已近二十年，2015年國家“二孩”政策放開，考慮未來家庭的穩定性，減少一個家庭兩個生物學父親帶來的隱患，多數供精家庭擬生育二孩夫婦選擇優先應用一胎精子，那是否應限制其生育子女個數？如果一名供精者的精液標本已經使5名婦女懷孕，那這5名婦女如再生育二孩，考慮家庭的穩定性，建議其使用一胎精子，這樣就可能面臨一胎精液標本庫存不足的尷尬局面，誰可以優先獲得使用權，目前本院是按照預約精子的時間，這樣是否合理？是否還需要考慮女方年齡、卵巢功能等情況綜合評價？隨著ART技術的迅速發展，妊娠率明顯提高，而法律、政策文件出臺相對滯后。

第二，供卵卵子優先使用權與受卵年齡。中國的《人類輔助生殖技術規范》[10]對卵子捐贈者、接受者均施加了嚴格的限制，在卵子庫尚未形成的情況下，面臨供需嚴重不平衡的窘境，需求問題尚未解決，受者的知情選擇權更無從談起。目前本院并未對受者提供任何供者信息。國家衛健委發布的關于贈卵的補充規定中強調“接受卵子的患者根據病情和時間排隊”。在卵子稀缺的現狀下，如何權衡優先權，有待考量。是一名卵巢早衰或卵巢儲備功能低下的年輕女性，還是一位尚未分娩的高齡女性，或者是高齡的失獨女性？有學者認為卵巢早衰的年輕女性應優先使用這種稀缺資源[11]。2009年國際婦產科聯合會人類生殖健康倫理委員會的建議[12]：使用供卵來延長女性的自然生育年齡必須考慮到對個體造成的風險以及對后代的潛在影響。產科將35歲及以上年齡的婦女定義為高齡孕產婦，45歲及以上年齡的婦女為超高齡孕產婦。高齡受卵者妊娠后將面臨妊娠期、圍產期并發癥的高風險，即使正常分娩，產后母嬰風險也明顯升高。目前，我國對受助人的年齡限制沒有明確的法律規定，接受者年齡的上限已引起廣泛關注。美國生殖醫學協會(ASRM)規定：“必須對年齡達到45歲的女性在胚胎移植之前進行徹底的醫學評估”。年齡超過55歲的女性一般不鼓勵進行任何治療[13]；2018年《卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識中》認為“受卵者胚胎移植時年齡不應超過52歲，且助孕前需進行身體和心理健康的評估”[14]。

2.3 線粒體移植技術等新興科技應用的倫理問題

任何輔助生殖中的新興技術都將引發倫理討論，線粒體移植技術也不例外。目前，由于線粒體基因突變及功能損傷導致的生育障礙，線粒體移植技術可進行治療。這就是所謂的三親嬰兒，即第四代試管嬰兒。此技術下生育的子代將同時繼承一位父親和兩位母親的遺傳基因，線粒體基因和核內基因組是相對隔離的，且在整個DNA中所占比例很小(0.2%)，但即使如此，這種基因改變也是會代代相傳的。支持者們認為：線粒體移植技術不僅為飽受線粒體遺傳性疾病困擾的家庭帶來希望，也象征著科學的進步和醫學的發展[15]。但線粒體移植技術也存在很多尚不清楚的生物風險，而且也尚無有效的風險評估方法。目前最令人擔憂的是移植的線粒體基因，在免除線粒體遺傳疾病的同時，是否額外給子代帶來體質或者生理功能的改變，目前尚無有效數據支持。其次，在尚無法律限定的情況下，如監管不力，一旦技術被濫用，就可能導致設計嬰兒出現，嚴重背離此技術的研發初衷。再次，一旦子代出生后患嚴重畸形或疾病，很可能出現患兒父母與醫療機構間相互推諉，導致嬰兒無人認領、撫養等情況，“三親育子”技術運用后醫、患、研各方社會責任不明而可能引發的倫理問題不容忽視。目前我國尚未批準實施該技術。

2.4 流產及減胎

有學者認為進行人工流產本身就違背了生命權置首的基本宗旨,同時也違反了人人平等的準則，剝奪了缺陷兒出生的權利;而支持者認為,產前診斷的目的就是避免先天缺陷兒的出生，是解除夫婦及缺陷兒所遭受的痛苦的必要方式，有效的方法能避免缺陷胎兒的出生，若放棄不用就是不道德的，而且，目前無法治療的疾病，隨著醫學的發展都是有希望得到治愈甚至避免的。2019年4月韓國最高法院裁定“禁止墮胎”法律違反憲法。而2019年5月，美國亞拉巴馬州議會通過了禁止任何階段的懷孕者墮胎的法案。作為一個生命體有其生存的權利,但胎兒依附母體存在。有學者認為，孕28周后的胎兒出生后可存活，就可以作為獨立的生命個體；但反對者認為，其不具備權衡利弊的思維條件，不具備決策權。可見,僅僅依靠某一種原則、理念、法規，并不能權衡人類社會的復雜性和現存道德標準、文化信仰等差異。目前，夫婦選擇是否流產多取決于胎兒畸形的嚴重程度、是否有救治的方法、家庭的經濟狀況和胎兒出生后的生活質量,以及患者夫婦的意愿和文化信仰等[16]。減胎是體外助孕的一項衍生技術，在保證母體安全的情況下獲得健康的胎兒，而減少宮內胎兒個數的方法。體外助孕周期中的減胎分孕8周前的經陰減胎和孕12周后的經腹減胎，應充分告知操作過程及風險，因胚胎有自然淘汰的過程，對于高齡尤其是復發性流產的患者，建議中期妊娠時行NT檢查后，明確減胎對象。減胎雖然改善了剩余胎兒的圍產結局，減少了孕期母體的并發癥，但同時也殺死了特定胎兒，剝奪了被減胎兒的生存權[17]。

3 結語

1997年12月WHO于日內瓦召開的醫學遺傳學倫理問題會議中,與會專家一致通過了題為《醫學遺傳學與遺傳服務倫理問題的建議國際準則》的會議報告。認為遺傳咨詢的理想狀態是非指令性咨詢。患者可能將“優生”作為生育目標，但生殖遺傳咨詢醫生應按照WHO提出的要求，提供出準確、完備且無偏倚的信息,避免提供有目的的偏向性信息,使咨詢者及其家庭成員可據此做出符合其意愿的生殖選擇。而每一個生殖選擇都可能產生倫理原則的相互沖突與碰撞，在此，患者的利益應為首要原則，充分知情是患者作出選擇的關鍵，尊重患者的選擇權是實施診療的前提條件。