臨床科研項目倫理審查的挑戰與對策
——以深圳市各醫療機構倫理委員會為例*

祝丹娜 ，吉 萍，許衛衛 ，肖 平

(1 深圳北京大學香港科技大學醫學中心臨床研究所，廣東 深圳 518036，zdn717@163.com；2 北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518036)

隨著醫學科技的進步，涉及人的研究數量、研究領域以及研究方法都在不斷發展，其倫理審查問題備受關注。2018年6-7月,為了解目前深圳各醫療機構倫理委員會基本設置及運行情況，對全市醫療機構進行了問卷調查，問卷調查表明，深圳市設立倫理委員會的醫療機構48家，集中在三級醫院和綜合醫院，為了更加全面的發現問題，筆者從48家已設立倫理委員會的醫療機構中選取15家醫療機構進行現場訪談，在訪談調查中了解到臨床科研項目(指非注冊申報類臨床試驗)與日俱增，臨床醫生在面對繁重的醫療工作的同時，也承擔著大量的科研工作。無論是科研課題的申報或者文章的發表，倫理審查批件都必不可少，科研項目的倫理審查地位在不斷提高，越來越受到研究者的重視,倫理審查的作用不再只是一紙證明，而是切實保護受試者和研究者的重要憑證。這也對科研倫理審查工作提出了更高的要求，科研倫理審查面臨的挑戰也隨之而來。針對深圳市醫療機構的調查情況，筆者將對目前醫療機構在臨床科研項目倫理審查中面臨的挑戰進行剖析，并提出改進的策略。

1 臨床科研項目倫理審查面臨的挑戰

1.1 科研項目倫理審查申請不及時

在實際工作中發現，目前臨床科研項目在倫理審查工作方面還存在紕漏，有時會有論文將要發表時研究者找到倫理辦公室要求出具倫理批件的現象，而倫理辦公室無非就是兩種選擇的現象，補或者不補。如果選擇補倫理批件則會違背倫理審查原則，同時更加難以提高研究者對倫理審查的重視，如果選擇不補倫理批件，研究者往往會理解為倫理委員會在阻礙研究的進展，也會影響論文的發表。反思其原因，一方面是研究者對倫理審查不夠重視，意識淡薄，目前發現研究者還存在一些認識上的誤區：①認為回顧性研究僅是利用以往的數據，不需要患者的知情同意和倫理委員會審查；②認為對取自人體標本的研究沒有直接在人體上進行研究，就忽略患者的知情同意和倫理委員會審查；③對涉及人群調查，尤其是一些樣本量較大的研究，研究者認為只是做一些調查問卷獲取數據，并沒有造成任何的風險，而忽略患者知情同意、倫理委員會審查及臨床試驗注冊；另一方面，國內大多醫學期刊尚沒有建立完善的出版倫理規范體系，沒有對研究者的科研道德進行約束和引導[1]。

1.2 科研項目倫理審查的困境

隨著倫理審查的重要性被認識，大多數項目在申報階段就要求提供倫理審查材料，這就會出現大批量的申報項目在短時間內申請倫理審查，這給倫理委員會的工作帶來了極大的挑戰，具體問題表現如下：①審查工作時間緊、任務重，通常在課題截止申報前兩三天才會提交倫理審查申請，而按照規定的倫理審查流程，需要將項目指定給主審委員進行審查，而非倫理辦公室的工作人員直接決定，但實際操作中由于各種原因，導致科研項目的立項前審查處于模糊的狀態，沒有統一的審查要求，各機構的做法也大為不同，導致了科研項目立項前的倫理審查質量難以保證，不利于倫理委員會權威的樹立[2];②多數科研項目在提交倫理審查時研究方案還停留在申請書的初稿階段，缺少完整的研究方案，知情同意書設計也過于簡單，甚至缺少知情同意書，使倫理審查無完整的材料可以審查；③研究方案科學性審查不足或欠缺。目前許多項目未做充分的科學性審查，直接審請倫理審查，倫理委員會投入過多精力在治證方案的科學性上;④有時在對方案的審查中會發現，研究者對課題的設計存在缺乏考慮倫理的現象，缺少對受試者風險獲益的評估，難以做到保護受試者。尤其是在知情同意書中，研究者認為自己的研究沒有倫理風險，在知情同意書的設計中往往缺少發生相關損害時，如何對受試者進行賠償的條款。同時，研究者容易混淆何謂受試者獲益，尤其在對受試者無直接獲益的研究中，會誤認為為受試者提供的合理補償就是受試者的獲益。

1.3 臨床科研人員倫理意識淡薄

通過調查發現，倫理委員會對委員和秘書的培訓較多，面向委員的培訓占94%，面向秘書的培訓占69%，但對從事臨床研究的研究者及科研管理人員的培訓只占60%，尤其是那些較資深的研究者往往不愿意參加相關的倫理培訓。據調查，我國有近一半的臨床科研工作人員未接受過倫理培訓[3]，研究者缺乏倫理意識，對倫理審查的認識不清，會誤以為倫理審查是一種形式流程，不會投入太多時間考慮研究本身存在的倫理問題。當倫理委員會提出問題時，難以正確理解和及時反饋，甚至認為倫理審查是對科研的阻礙，不僅對倫理委員會不信任，同時也對倫理委員會的委員和工作人員造成了壓力，尤其是非醫學背景的委員提出的問題，會遭到研究者的質疑，不利于委員參與倫理審查的積極性。2016年“深圳市臨床研究人才培訓需求調查”問卷調查結果顯示，即使是課題負責人，參加過倫理學培訓的比例也不超過50%，研究者的倫理素質與專業素質同等重要，缺少倫理培訓，導致研究者的倫理意識淡薄，不了解倫理審查制度，混淆臨床科研和臨床治療的概念，缺少對受試者的保護意識，直接阻礙科研工作的進程，這種認知的不平衡，容易產生矛盾，導致臨床研究不能很好地保護受試者的權益。

1.4 科研項目的跟蹤審查缺失

目前，科研項目的初始審查受到了一定的重視，但已經批準進行的項目的跟蹤審查往往被忽視，使得科研項目缺乏有效的倫理監管，這些問題產生的主要原因是研究者未按時提交跟蹤審查申請，只有當結題或者發表論文時需要倫理審查材料，才會想起申請倫理審查。例如國家自然科學基金委員會在2016項目指南中明確提出“由于醫學科學研究對象的特殊性，申請人在項目申請及執行過程中應嚴格遵守相關醫學倫理規定和要求，包括在申請書中提供所在單位或上級主管單位倫理委員會的紙質證明[4]”，此外，一些高質量的國際期刊論文發表也會要求提供倫理審查批準紙質證明，這些非強制性的要求往往使研究者主觀認為技術是有益于人體健康的而進行自由研究的失控狀態[5]，與此同時，倫理秘書對于跟蹤審查的工作也有欠缺，經過調查發現，倫理秘書多為兼職，且有的機構人員配置上也不能滿足審查項目的需求，在跟蹤審查上缺少對研究者遞交跟蹤審查申請的提醒，也存在未能及時受理跟蹤審查申請的情況，在人員不足的情況下兼顧倫理初始審查和跟蹤審查是目前大多數科研項目倫理跟蹤審查普遍存在的問題。

2 對策

2.1 加強科研項目倫理審查的規范化建設

倫理委員會的工作制度和標準操作規程是倫理委員會有效運行的保證，決定著倫理審查結果的科學性和權威性，決定著倫理委員會自身的能力建設水平，決定著受試者的權益是否能夠得到有效的保障[6]。倫理委員會和科研管理部門應參考2016年原國家衛計委出臺的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》及其他法律法規，制定一套具有可操作性的科研倫理審查管理辦法，首先應明確哪些研究需要進行倫理審查，凡是涉及人的生物醫學研究，無論是前瞻性研究、橫斷面研究、回顧性研究，還是在人體上或使用取自人體的標本等進行的研究，抑或是采用心理學、流行病學、社會醫學方法對人群進行的調查研究，都需要通過倫理委員會審批。研究者應當在論文中寫明患者是否知情同意，并向出版單位提供知情同意書復印件以供核實，一方面是對患者的尊重和倫理要求，另一方面也顯示信息的可信度。對倫理聲明空缺或不完善的論文，倫理委員會首先應詢問研究者未提交倫理審查的情況，給研究者申辯的機會；如果研究還未正式開始，要求研究者提供倫理審查文件以進行倫理審查；如果研究者在研究前未進行倫理審查或注冊，將實事求是，不會補上流于形式而并非真實的倫理審查批件，而是告知研究者必須在納入第1例受試者之前就進行審批或注冊[7]。規范從制訂到宣傳，從研究者的不了解到熟悉，從被動接受到自覺遵守，是一個漫長的過程，研究者、委員在決定發表研究結果前都有倫理審查的義務。

2.2 規范科研倫理審查制度

涉及人的生物醫學倫理學應遵循四項基本原則:尊重自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則。研究者必須考慮在研究過程中人的權利、安全、知情、保密等一系列倫理方面的問題。所有涉及人體、人群、人體標本的生物醫學研究都應該提交給倫理審查進行審查。“倫理審查”與“知情同意”是保障受試者權益的主要措施。針對立項前大量科研項目的倫理審查，建議倫理辦公室首先對申報的科研項目進行風險等級的劃分，對于高風險的科研項目應通過會議審查的方式進行充分的討論和投票，確定是否同意申報，待立項后再進行初始審查，通過風險評估在保證審查質量的前提下，優化審查資源，提高審查效率；同時，建議對研究方案進行充分的科學審查后再提交倫理審查。

2.3 提高研究者倫理意識，開展普適性和針對性的倫理培訓

倫理委員會應承擔起倫理培訓的任務，制定培訓計劃，針對不同的研究者分為普適性和分層次的倫理培訓，針對一般的臨床工作者及潛在的有意向的臨床研究者可以開展定期的普適性的倫理培訓，培訓內容可以結合醫學倫理學的發展、現行國際國內有關法律法規、倫理審查規范化程序以及研究方案設計、臨床研究方案中倫理審查技術、科研誠信等多方面知識，培訓方式可采用線上線下相結合的方式；針對已有研究項目的研究者應開展定期的具有針對性的倫理培訓，針對研究者的研究項目，讓研究者主動匯報研究進展，倫理委員進行點評，針對研究者的盲區開展專題講座。同時，應多利用互聯網媒體和微信公眾平臺，搭建倫理專業化培訓平臺，介紹倫理法律法規、加強倫理工作經驗分享、實時發布有關會議和培訓信息，方便研究者、科研管理者及時了解倫理相關知識，提升科研人員醫學倫理意識，促進臨床研究的高質量發展[8]。

2.4 完善科研項目跟蹤審查制度

對于一個科研項目而言，獲得倫理批件只是開始，與倫理委員會的溝通應貫穿整個研究過程。科研項目的跟蹤審查制度應包括定期跟蹤審查、修正案審查、嚴重不良事件審查、違背方案審查、暫停/終止研究審查、結題審查等。倫理批件中應明確跟蹤審查的頻率，倫理委員會應提前一個月通知研究者提交跟蹤審查申請，研究者應及時配合提交研究報告，確保研究的進行得到有效地監督，受試者的權益得到有效的保障，如果有研究者不提交跟蹤審查申請，倫理委員會應作出不予結題的意見[9],針對項目審查的需要，可以引入信息化的管理系統，實現辦公自動化，通過系統及時提醒委員按時完成審查、提醒研究者按時遞交年度/定期跟蹤審查報告、提醒研究者批件即將過期等事項，節省秘書人工提醒花費的時間，讓秘書有更多的時間處理項目，也方便研究者的及時申報，提高跟蹤審查的效率。

3 總結

臨床科研項目的倫理審查還處于起步階段，科研項目涉及內容廣泛，對倫理委員會的建設和發展都提出了一定的挑戰。倫理委員會和研究者都需要不斷地學習和完善，規范科研項目的倫理審查，提高倫理意識，加強溝通和交流，真正做好對受試者利益的保護，促進臨床科研健康可持續發展。