區(qū)域生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會建設(shè)的思考
——以深圳市為例*

吉 萍 ，許衛(wèi)衛(wèi)，祝丹娜，肖 平，李 簫，張慧敏，周麗萍

(1 深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床研究所,廣東 深圳 518036，jiping_pucri@bjmu.edu.cn；2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036；3 深圳市衛(wèi)生健康委科教處，廣東 深圳 518000)

隨著臨床研究的數(shù)量及復(fù)雜性的增加，倫理委員會的審查能力、效率、模式也受到越來越多地關(guān)注，國內(nèi)外都在不斷探索更有效的倫理審查模式，期望既能保護(hù)受試者權(quán)益，又能促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究符合倫理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展。在我國，近年來，區(qū)域倫理審查模式開始在法規(guī)中被提出并在全國各省市的實踐中興起和推廣[1-4]，負(fù)責(zé)某一個地區(qū)內(nèi)臨床研究的倫理審查、咨詢、學(xué)術(shù)交流等。深圳市自2017年4月組建“深圳市生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會”(以下簡稱“深圳區(qū)域倫理委員會”)，在協(xié)助衛(wèi)健委推動全市生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查與管理體系建設(shè)方面開展了一系列工作。本文將基于深圳區(qū)域倫理委員會建設(shè)中的背景、工作實踐與未來工作的思考進(jìn)行介紹。

1 建設(shè)背景

深圳市是全國首批3個國家生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地之一，并從2009年開始重點(diǎn)打造生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群，已占我國醫(yī)療器械市場總規(guī)模的9.1%，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、義齒、體外診斷產(chǎn)品的出口在全國領(lǐng)先。然而，2016年對深圳市各級醫(yī)院科教管理者、監(jiān)管部門及醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)人員進(jìn)行訪談的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示[5]：醫(yī)療器械行業(yè)的受訪者抱怨,“因為深圳臨床試驗機(jī)構(gòu)各倫理委員會工作流程及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，多次不同中心的重復(fù)審查造成試驗開展延誤，多中心臨床試驗倫理審批效率低，幾乎醫(yī)療器械臨床試驗都在深圳市外完成。”深圳市藥物/醫(yī)療器械臨床試驗機(jī)構(gòu)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于北京、上海[6]，承擔(dān)臨床研究項目數(shù)量也較少。

自2016年以來，深圳市政府及各大醫(yī)院陸續(xù)出資設(shè)立臨床研究專項，并已將深圳市的臨床醫(yī)學(xué)研究中心的建設(shè)作為重要工作，對科研項目倫理審查的質(zhì)量和效率的迫切要求也凸顯出來。不僅是研究者和申辦方抱怨倫理審查繁瑣且周期長，限制了創(chuàng)新技術(shù)的轉(zhuǎn)化，尤其對于涉及較大風(fēng)險的研究，深圳高端生物醫(yī)學(xué)工程、基因測序和生物信息分析、細(xì)胞治療等技術(shù)的倫理審查。深圳市科研倫理審查能力欠缺和倫理委員會管理薄弱等現(xiàn)狀，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究創(chuàng)新與發(fā)展的障礙。

近年來，多中心的單一倫理以及區(qū)域倫理審查模式開始在國內(nèi)外法規(guī)中被提出[7-9]。深圳市衛(wèi)健委在充分調(diào)研了解了北京、上海、廣州、南京等區(qū)域倫理工作開展情況后，發(fā)揮政府在倫理審查體系建設(shè)中的規(guī)劃者和監(jiān)管者的角色，針對目前深圳市臨床研究倫理審查與監(jiān)管技術(shù)能力薄弱，以及生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的現(xiàn)實需求，建立了深圳區(qū)域倫理委員會，開展倫理培訓(xùn)、咨詢，并推動深圳倫理審查工作的制度化、規(guī)范化。同時，創(chuàng)新形成一個由政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域倫理委員會共同組成、相互配合、立體監(jiān)管的的多層次倫理審查體系。

2 職責(zé)定位——立足問題和需求

首先在深圳市衛(wèi)健委支持下，開展了“深圳市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人體研究倫理管理現(xiàn)狀”摸底調(diào)查，隨著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要應(yīng)對的倫理事務(wù)迅速增加，總體上我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會已起步建設(shè)，初步具備一定規(guī)模和水平,三級及以上醫(yī)院中有60%的機(jī)構(gòu)設(shè)立了倫理委員會，面臨的主要共性問題有：①雖然按法規(guī)要求成立了倫理委員會，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及研究者倫理意識欠缺，尚未得到足夠的重視，組織架構(gòu)不健全。②倫理委員會的能力建設(shè)不足，倫理審查制度不完善以及倫理委員人才稀缺等，特別缺乏創(chuàng)新技術(shù)研究的審查經(jīng)驗和資源，導(dǎo)致倫理審查流于形式或高估風(fēng)險，很難保證獨(dú)立性、公正性和充分性。③缺少對委員系統(tǒng)的、持續(xù)的倫理規(guī)范、審查能力培訓(xùn)。④機(jī)構(gòu)內(nèi)外均缺乏倫理委員會監(jiān)管與評估機(jī)制。由此可見，全市醫(yī)學(xué)研究倫理審查能力與科研需求有較大差距。

區(qū)域倫理委員會職責(zé)定位既是全市倫理工作的技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，也是一個區(qū)域倫理審查機(jī)構(gòu)。明確了三大工作任務(wù)：第一，開展人才培訓(xùn)， 制定全市的倫理培訓(xùn)計劃，提升醫(yī)學(xué)研究倫理意識和倫理審查能力；第二，推動深圳倫理審查工作的制度化、規(guī)范化，起草建立地方統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；第三，承擔(dān)倫理審查，首先承擔(dān)“不具備倫理審查條件的機(jī)構(gòu)或注冊申請人委托對臨床試驗方案進(jìn)行倫理審查”，如上海醫(yī)藥臨床研究中心倫理委員會，已經(jīng)承擔(dān)了非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的涉及人的研究項目審查[10]。另外，主要服務(wù)于多中心臨床研究的倫理委托審查，旨在避免重復(fù)審查，提高審查效率，以及高風(fēng)險的創(chuàng)新藥或醫(yī)療技術(shù)的臨床試驗，旨在解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查能力不足。例如，江蘇省試點(diǎn)運(yùn)行了區(qū)域倫理委員會，專注于創(chuàng)新藥、疑難SAE或高風(fēng)險的治療方法的倫理審查[11]。

3 初步成效——已開展工作總結(jié)

3.1 區(qū)域倫理委員會的實體運(yùn)行模式

深圳區(qū)域倫理委員會是實體運(yùn)行模式，與上海區(qū)域倫理委員會建設(shè)類似。其一，在深圳市衛(wèi)健委支持下，區(qū)域倫理委員會的運(yùn)行依托深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和北京大學(xué)臨床研究所(深圳)提供了人、財、物保障，配備專人為倫理委員會提供獨(dú)立開展工作的條件。其二，建立符合規(guī)范的倫理審查與管理制度，并以實體形式，基于合同與協(xié)議接受委托審查或倫理評議。其三，組建專業(yè)的倫理團(tuán)隊,委員由單位推選、個人自薦報名等形式選拔，遴選出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具備倫理審查和管理知識、技能和經(jīng)驗的委員，按培訓(xùn)計劃完成培訓(xùn)并考核合格后入選。共計分2組23名委員。同時，建立了顧問咨詢制度，設(shè)立了倫理顧問委員會，顧問專家均為國內(nèi)在醫(yī)學(xué)倫理上有豐富審查、管理和建設(shè)經(jīng)驗的專家。

3.2 在全市發(fā)揮了技術(shù)支撐作用

首次啟動了全深圳的醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)以及研討會。自2017年，首次在深圳開設(shè)倫理規(guī)范、審查知識、技能培訓(xùn)。已在深圳市系統(tǒng)開展分類(基礎(chǔ)準(zhǔn)入證書培訓(xùn)/熱點(diǎn)難點(diǎn)沙龍及學(xué)術(shù)研討會)的倫理與科研誠信培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容多元化、層次化，基礎(chǔ)班主要側(cè)重普及倫理意識、倫理原則、指南及相關(guān)法規(guī)；倫理審查委員會操作規(guī)程與倫理審查質(zhì)量監(jiān)控、文件檔案與信息管理等；進(jìn)階班關(guān)注倫理審查的前沿?zé)狳c(diǎn)以及挑戰(zhàn)，如生物樣本庫二次知情同意、干細(xì)胞以及基因編輯技術(shù)臨床研究、不良事件倫理審查中存在的問題與倫理規(guī)制等。同時，邀請國內(nèi)外倫理專家組織學(xué)術(shù)沙龍、研討交流等活動，共同討論在臨床實踐中的倫理審查要點(diǎn)與難點(diǎn)，主題包括基于案例的研究方案、知情同意書倫理審查要點(diǎn)、倫理委員會制度制訂及落實、倫理審查記錄的整理和審查決定傳達(dá)等。培訓(xùn)對象既包括倫理委員會管理者及成員(含委員、秘書和工作人員)，也包括研究者(含項目負(fù)責(zé)人、主要參加者以及工作人員，尤其是研究過程中可能接觸受試者或受試者可識別信息的研究者)。累計已為2500名來自全市幾十家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企業(yè)、科研院所的委員、秘書、研究者及科研管理者提供了培訓(xùn)。

組織制定并出臺《深圳市涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》。自2018年，成立工作組，啟動了《深圳市涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》制定工作，旨在建立一套符合深圳實際需求、操作性強(qiáng)的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查工作規(guī)程，包括基本要求、倫理審查流程、倫理審查類型、文檔管理和評估等。這不僅為深圳市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOPs)提供參考和指導(dǎo)，并作為本市各級醫(yī)院倫理委員會的審查管理規(guī)范，進(jìn)行推廣應(yīng)用。

3.3 倫理審查的探索

在完成自身能力的初步建設(shè)后，深圳區(qū)域倫理委員會已建立了面向非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床研究倫理審查協(xié)作機(jī)制，并開始承接“不具備醫(yī)學(xué)科研倫理審查條件的機(jī)構(gòu)委托的科研項目”，如第三方檢驗所、司法鑒定所、監(jiān)獄醫(yī)院、高校、區(qū)級醫(yī)院等。 同時，正在建立倫理資源共享機(jī)制，包括：建立市級醫(yī)學(xué)倫理審查咨詢平臺，為機(jī)構(gòu)倫理委員會建設(shè)和審查過程遇到的疑難問題和困惑提供倫理咨詢，可出具倫理評議意見，為機(jī)構(gòu)提供參考；建立倫理專家?guī)欤瑸榱松钲谑姓C(jī)構(gòu)在開展生物醫(yī)學(xué)研究項目立項、倫理審查、倫理評議等，能及時遴選到合適的專家，也為了應(yīng)對全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前委員團(tuán)隊中均比較稀缺的專業(yè)，如倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)專家不足等。通過征集和遴選培訓(xùn)合格者，納入專家?guī)欤瑸獒t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置倫理委員會及開展倫理審查工作提供專家支持，不同機(jī)構(gòu)委員可根據(jù)專業(yè)相關(guān)性互為替補(bǔ)，以此實現(xiàn)全市內(nèi)倫理資源共享。

4 反思與思考

4.1 增加醫(yī)學(xué)倫理與科研誠信培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)倫理在醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐中不可或缺，已成為臨床決策和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的重要保障。倫理與科研誠信培訓(xùn)在法規(guī)政策層面及實踐工作中受到越來越多的關(guān)注。區(qū)域倫理委員會將繼續(xù)面向委員、研究者開展定期、持續(xù)、系統(tǒng)化的科研倫理和科研誠信分層分類別培訓(xùn)。同時，在深圳市探索作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的強(qiáng)制性培訓(xùn)予以普及和推廣，提高全市醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，更好為醫(yī)學(xué)科研與臨床實踐保駕護(hù)航。

4.2 探索行之有效的項目審查機(jī)制

區(qū)域倫理審查委員會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)委員會在倫理審查工作中應(yīng)該是 “相互協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)”，而非取代彼此，需要探討形成委托審查的機(jī)制。除了已建立面向非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床研究倫理審查協(xié)作機(jī)制外，區(qū)域倫理委員會探索承接涉及較大風(fēng)險的研究，如首次人體臨床試驗、細(xì)胞治療等技術(shù)倫理審查，發(fā)揮在審查質(zhì)量和獨(dú)立性方面的優(yōu)勢，將借鑒江蘇省區(qū)域倫理委員會審查或評議高風(fēng)險項目(首次人體試驗，如放射性同位素的使用)的經(jīng)驗[11]，探索深圳區(qū)域倫理委員會有效、充分的倫理審查路徑，有效控制研究風(fēng)險，避免因低估風(fēng)險而導(dǎo)致審查不嚴(yán)。同時，為創(chuàng)新性研究保駕護(hù)航，避免因高估風(fēng)險而限制新技術(shù)研究推進(jìn)。

隨著越來越多的多中心研究的開展，為提高審查效率，避免重復(fù)審查，國內(nèi)外對多中心項目倫理審查已有諸多探索[8-9,12]，如美國為推進(jìn)單中心倫理而出現(xiàn)的SmartIRB平臺，商業(yè)化的第三方倫理審查機(jī)構(gòu)；瑞士以及英國的區(qū)域倫理委員會由政府任命，接受政府的監(jiān)督和管理,多中心臨床試驗相關(guān)材料遞交相應(yīng)區(qū)域倫理委員會審查。理論上，區(qū)域倫理委員會在多中心項目審查具備更高效率的優(yōu)勢。首先，應(yīng)達(dá)成區(qū)域內(nèi)多中心研究機(jī)構(gòu)的倫理審查共識，建立多中心項目的協(xié)作審查機(jī)制；其次，應(yīng)明確委托倫理審查的機(jī)構(gòu)職責(zé)，進(jìn)一步細(xì)化明確協(xié)作審查中初審、復(fù)審、跟蹤審查的責(zé)任主體；同時，相關(guān)單位倫理委員會需要調(diào)整各自的操作程序，如確定協(xié)作審查中參與機(jī)構(gòu)的倫理委員會可以適用“快速審查”。2019年，北京友誼醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院三家醫(yī)院簽署了倫理協(xié)作審查和互認(rèn)協(xié)議，成為北京市首個倫理協(xié)作審查互認(rèn)工作試點(diǎn)，為區(qū)域倫理在多中心項目審查發(fā)揮優(yōu)勢提供了良好的借鑒。

4.3 關(guān)注前沿技術(shù)的倫理問題，開展學(xué)術(shù)交流和研究

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使得原有科研倫理理論及道德規(guī)范面臨日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，在促進(jìn)、鼓勵創(chuàng)新的同時還要使風(fēng)險能夠控制在社會所能承受的范圍內(nèi)，加強(qiáng)對科學(xué)技術(shù)的倫理治理與監(jiān)管已成為國內(nèi)外社會應(yīng)對臨床研究可能風(fēng)險的重要舉措，如基因編輯技術(shù)、人工智能研發(fā)及應(yīng)用、電子化健康/醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深入挖掘等一系列前沿技術(shù)正面臨新的挑戰(zhàn)，區(qū)域倫理委員會將持續(xù)關(guān)注前沿技術(shù)可能涉及的倫理問題并組織相關(guān)討論、開展學(xué)術(shù)研究。

5 小結(jié)

為了應(yīng)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的倫理需求，在我國積極探索區(qū)域倫理審查委員會模式具有重要意義，深圳區(qū)域倫理委員會已作為全市倫理工作的技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，為衛(wèi)健委、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、研究項目等層面發(fā)揮技術(shù)支持作用，如倫理人才的培訓(xùn)、制定統(tǒng)一倫理審查規(guī)范、倫理審查咨詢等。但在高風(fēng)險項目倫理評議、多中心項目協(xié)作審查等方面還存在一定的困難和挑戰(zhàn)。一個地區(qū)倫理委員會體系的健全和發(fā)展需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、倫理工作者、研究團(tuán)隊以及申報機(jī)構(gòu)的共同重視和努力。