國外敘事醫學研究歷史對我國敘事醫學在地化發展的啟示*

肖思瑩，鄧 蕊

(山西醫科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001，rebeccaxiao827@163.com)

敘事醫學在國外先后經歷了理論探索、理論建構、學科體系建設、應用嘗試、實踐檢驗等研究歷程。從時間線上分，本文以2001年麗塔·卡倫正式提出“敘事醫學”的概念為界，將國外敘事醫學研究歷史分為兩個階段：敘事醫學前期及敘事醫學期。敘事醫學前期是從20世紀60年代末70年代初到2000年，敘事醫學期是指2001年至今，前者又可進一步分為三個階段，下文將對此進行詳細闡述。

1 敘事醫學前期

1.1 第一階段：1972—1981年

在復雜的國際政治局勢以及多重社會運動的沖擊下，美國醫學教育也開始進行改革。自1972年起，美國部分醫學院將文學列為正式課程，學者們致力于把文學引入醫學教育，使醫學生深入理解人類生活的四大主題：生、老、病、死，以提高醫學生的人文素養。其中，國外學者重點教授文學作品鑒賞課，以培養醫學生的共情能力，提高其醫患溝通技巧及完善傳統醫學倫理學教育[1]。大體看來，眾多學者在20世紀70年代開展的工作主要是挖掘文學著作中的醫學資源，或進行文學批評，或建立文學與醫學的聯系，表明文學對醫學的重要性，研究內容偏向文學化。1982年，《文學與醫學》雜志創刊，陸續從學科建設高度討論“文學與醫學”的概念、任務、定位及發展方向[2]。

1.2 第二階段：1982—1991年

在此階段，文學與醫學領域的學者們越來越多地投入到敘事醫學研究中[3-6]，敘事在醫療實踐中的作用、敘事與醫學倫理的關系被廣泛研究，如：用文學理論的研究工具和思維方式考察醫學知識的獲取和普及、研究醫患溝通的敘事本質、思考醫生的溝通技巧與患者對診斷的接納意愿及其依從性之間的關系，并研究不同醫學流派的醫療傳統等[1]。學者們主要關注如何把文學教化的力量融入醫學實踐中，避免臨床醫生局限于還原論思維——僅把患者看作有待修補的機器，未把患者當成社會網絡中的一員來看待。

總而言之，醫學的敘事圍繞著疾病展開，主題集中于癌癥、精神疾病、肺結核等慢性疾病及慢性進展性疾病[7]，敘事視角大都以患者、醫生、醫學生、醫學教育者、文學與醫學研究者等群體為主。敘述內容或涉及患者的不良就醫體驗如誤診、漏診、溝通障礙等，或有關患者的疾病體驗，或談及醫務人員的實踐體驗，或探討敘事在醫學教育中的作用等。該時期的人文學者已形成這樣的基本理念：臨床知識和實踐的本質是敘事。因為醫生在進行病史采集時常常把問題簡化為“是非題”讓患者回答，但是患者常常會通過講故事來回應醫生[8]。再者，醫療實踐是解釋性活動，是將科學抽象與個人案例相適應的藝術[9]xvii。更進一步說，敘事不僅僅是由患者到醫生的單向交流[9]167，醫生根據患者的敘述，也通過檢查和診斷讓患者了解自身病情，因此醫生對患者疾病的專業解讀就是對患者疾病體驗的另一種敘事[9]13。

1.3 第三階段：1992—2000年

敘事理論逐漸應用于臨床診斷和治療，臨床醫生通過與患者的溝通建立醫患互信的關系而打開了患者的敘事世界，醫生由此了解患者的疾病信息與日常生活事件之間的蛛絲馬跡，并據此得出疾病診斷，為患者實施治療。在此階段，無論是期刊論文還是著述，醫生的非虛構敘事日漸增多，敘事在醫學中的作用備受矚目，以至于在20世紀90年代末，出現了與循證醫學(Evidence based medicine)相對的一個概念：“基于敘事的醫學”(Narrative based medicine)，標志性的事件是《基于敘事的醫學：臨床實踐中的對話與話語》(NarrativeBasedMedicine:DialogueandDiscourseinClinicalPractice)一書的出版[10]。該書作者認為，醫療實踐者應該傾聽并理解患者的疾病敘事，或者幫助患者重述故事以助雙方理解事情的來龍去脈，抑或鼓勵抑郁患者記事，幫助他們重獲成就感等。也因此，醫生和患者都能通過故事了解疾病[11]，通過敘事，醫生們得以獲知患者的疾病體驗，并了解疾病的真實狀態，從而更好地解決患者的訴求，使患者的生活能歸于完滿。值得一提的是，日本臨床心理學家齋藤清二在2001年翻譯了《基于敘事的醫學：臨床實踐中的對話與話語》一書，因此“narrative based medicine”在日本心身醫學界廣受關注[12-14]，此后基于敘事的醫學理論也主要應用于臨床心理學領域。

總而言之，敘事醫學發端于文學與醫學，20世紀70年代初至20世紀90年代末既是文學入駐醫學教育的探索期，也是敘事醫學的成型期。從廣義意義上看，文學進入醫學教育領域既是學界試圖重新整合人文與科學的一次嘗試，又是對20世紀60年代日益討論的“醫療危機”問題的回應。“narrative based medicine”一詞的提出再次引發了廣大學者對敘事的熱烈討論，進一步促進了敘事理論和方法在醫學的實踐。

2 敘事醫學期：2001年至今

需要明確的是，“narrative medicine” 一詞并非由麗塔·卡倫首創，早在1971年，SS Wyatt和AO Marques在評論作家Duarte的作品時就用過“narrative medicine”一詞[15]，當時“narrative medicine”被看作研究醫學史的重要方法之一，與現在的“narrative medicine”概念相去甚遠。再者，Gerald Weissman[16]在評論Howard Brody和Arthur Kleinman的書時也沿用了“narrative medicine”一詞。此外，Heskestad S.，Tjemsland L[17]和Svenaeus F[18]都在討論疾病敘事時用了“Narrative Medicine”作為論文的標題。但是，麗塔·卡倫首次從人文醫學角度定義了敘事醫學，并將敘事醫學作為臨床實踐的一種模式，使文學能真正扎根于醫學實踐。因此，麗塔·卡倫是人文醫學領域上真正將敘事醫學從文學與醫學中分離開，使之成為獨立學科的第一人。

2001年，麗塔·卡倫陸續在《內科學年報》(AnnalsofInternalMedicine)及《美國醫學會雜志》(JournaloftheAmericanMedicalAssociation)上發表了NarrativeMedicine:Form,Function,andEthics[19]及Narrativemedicine:amodelforempathy,reflection,profession,andtrust[20]兩篇文章。前者對“敘事醫學”的概念進行了界定：敘事醫學是一種能認知、解釋、并被他人的疾苦感動而后付諸行動的醫學實踐，并將醫學的敘事寫作大致分為五類：醫學小說(medical fiction)、針對外行人的文學展示(lay exposition)、醫學自傳(medical autobiography)、醫療實踐故事(stories from practice)和醫學寫作訓練(writing exercises of medical training)，同時還提及敘事寫作的倫理問題。后者將敘事醫學定位為一種有效的醫學實踐模式，認為敘事醫學可以彌合醫生與患者、與自身、與同事及社會之間的隔閡，從而有助于醫生為患者提供更精確、更有保障且更真實有效的醫療照護。自此，有關敘事醫學的理論探討逐漸增多，有研究者提議將敘事醫學融入臨床案例報道中[21]，敘事醫學的實證研究也開始出現。麗塔·卡倫也在2005年發表了NarrativeMedicine：Attention,Representation,Affiliation[22]一文，進一步闡述了敘事醫學的三要素：關注、再現與歸屬(臺灣學者分別將之譯為“專注”“再現”與“歸納” )[23]。

2006年，麗塔·卡倫出版了專著《敘事醫學：尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine:HonoringtheStoriesofIllness)[24]，從理論角度全面闡釋何為敘事醫學、為何要提出并發展敘事醫學以及如何教授和實踐敘事醫學等。此后，敘事醫學的理論與實踐研究兩頭并行，研究結果層出不窮。2008年，麗塔·卡倫進一步提出“Narrative evidence based medicine”[25]，試圖融合敘事醫學與循證醫學。大體看來，人文醫學界的研究者逐漸深入臨床探索敘事醫學在醫學教育與實踐中的可行性及其效果，旨在培養醫學生、醫生的敘事能力，以提高其人文素養，尤其是醫患溝通技巧和能力，從而改善醫患關系，優化醫療服務質量和醫療資源配置。

2009年，哥倫比亞大學設立了敘事醫學碩士學位，開始招收敘事醫學的理學碩士研究生，學生將學習敘事醫學理論，參與敘事醫學的實踐活動(如參加敘事醫學查房)[26]。2010年，《內膜：敘事醫學》雜志(Intima:AJournalofNarrativeMedicine)創刊(半年刊)，該雜志由哥倫比亞大學敘事醫學碩士研究生群體創辦，致力于推廣敘事醫學的理論與實踐經驗。除此以外，該雜志在推特網上也有賬號，定期開展敘事醫學的對話、每周發表博客文章等[27]。至此，敘事醫學已完成其理論建構、具備了完整的教學體系、創辦了專業期刊、具備了舉辦學術會議的能力和條件，并建立了專業部門，從真正意義上成為一門顯學。

總體而言，目前大多數敘事醫學領域的研究關注與臨床教學[28-32]和慢性病領域，以癌癥[17,33-36]和兒科[37-40]的相關研究最多。慢性疼痛[41-42]、糖尿病[43]、慢性阻塞性肺疾病[44-45]等領域也有研究報道，還有針對其他科室如婦產科[46-47]、重癥監護室[48]、神經內科[49]等的敘事實踐研究。另外，由于家庭醫生是國外患者就診的首要對象，因此有業內學者也開始尋求全科醫學與敘事醫學的結合[50-54]。此外，敘事醫學的備受矚目同樣引起了循證醫學支持者和踐行者的關注[25,55]，學者們探討了敘事醫學與循證醫學之間的關系[56-58]，學術界對敘事醫學的態度由質疑轉變為尋求敘事醫學與循證醫學的結合[59-62]。

總而言之，由于臨床醫務人員類別多、臨床分科細、病種繁多，又由于患者的特殊性和普遍性，因此敘事醫學的有關實證研究仍有很大的探索和擴展空間。理論的完善需要時間，理論的實施需要實踐。秉持著知行合一的觀點，我國敘事研究也可借鑒國外敘事研究的發展路線，從理論與實踐兩方面相互促進，繼續開展類似課題，嘗試在臨床實踐中檢驗、發展與完善已有的研究理論，為臨床工作者提供更有效的臨床實踐模式，為促進醫患和諧、推動人文醫學的發展貢獻綿薄之力。

3 反對的聲音

醫學人文并非為所有學者推崇，由于醫學人文提倡有溫度的醫學：在強調理性至上的生物醫學模式中加入感性元素，因此，敘事醫學屬于醫學人文的一部分也理所當然會遭到業內人士的批判。Galen Strawson[63]就旗幟鮮明地反對敘事，他把人類劃分為敘事性與非敘事性的(或情節性的)人，并提出：“對一些人來說，想要清楚地表達自我的敘事是自然的，也是有幫助的，但是對另一些人來說，自我敘事可能是很不自然的且具有破壞性的，我猜敘事對這些人來說幾乎總是弊大于利。”因此他認為讓非敘事性的人適應敘事模式是不必要且錯誤的，并會使這些人感到痛苦。Tallis[64]則指出，接受醫學人文訓練的醫務人員可能會令醫生本末倒置——忽略了做正確診斷的重要性，反而把患者的敘述放在首位。

Angela Woods[65]反對“建構個人身份要求個人將生活看作具有形式和邏輯的故事”的觀點(這里的故事被理解為傳統的線性敘事以及疾病特別需要有故事的觀念)。他提出目前在醫學人文領域占據主流地位的敘事醫學存在7個盲點，如敘事存在“倫理風險”(ethical hazard)，即敘事的真實性不能得到保證、敘事在某些情況下使用可能產生有害結果、敘事的范疇被夸大、學者和醫學領域中從事敘事研究的實踐者常常忽略敘事形式的文化和歷史維度等。他認為，由于文化多樣性的存在，盡管敘事對于理解和治療疾病具有重要作用，目前的敘事方式并不具有普適性。因此，他提倡醫學人文學者們不應囿于特定的敘事形式和敘事本身，而應尋找更多的敘事方式以迎合不同的文化價值。

Seamus O’Mahony[66]則在Galen Strawson等人的基礎上進一步反對敘事醫學。首先，他提到：“麗塔·卡倫把自己對某位患者的敘事文稿拿給患者本人看時，患者‘看起來很釋然，因為她的醫生似乎理解了她的痛苦’，但是我估計我的很多(若非絕大多數)患者會認為這種行為很不恰當。”其次，他認為，如果過于關注患者的敘事，醫生就可能在問診時偏離重心，有窺探他人隱私之嫌。進一步地，Seamus O’Mahony認為敘事醫學對醫生和患者都有害，因為它使得醫生承擔了更多的角色負擔，如精神導師、社工、生活指導員以及朋友，這就有可能使得情感脆弱的患者增加對醫生的不切實期待；況且，達不到敘事理論的共情等要求也會打壓醫學生的信心，而一些不愿意書寫敘事文書的學生可能無法從敘事醫學中獲益。由于敘事醫學提倡“共情”，因此，Seamus O’Mahony在反對共情的基礎上質疑敘事醫學能培養學生的共情能力。

4 啟示

敘事醫學目前在我國發展勢頭迅猛，按此趨勢，可知日后將有更多學者投身該領域的研究中，為敘事醫學的理論與實踐貢獻知識和經驗。需要注意的是，在臨床實踐中，單單培養醫學生并不能完全解決醫患溝通問題乃至緩解緊張的醫患關系等實際問題。因為醫學生進入醫院以后學習的對象是各科室的臨床醫生，如果帶教老師沒有接受過人文醫學訓練，或者沒有了解過敘事醫學，醫學生則不一定有機會在臨床實踐中踐行敘事醫學的理論。因此在廣大從業的臨床醫生群體中傳播敘事醫學的理念，鼓勵臨床醫生學習并實踐敘事醫學理論，從而也指導、幫助醫學生實施敘事實踐是非常必要且重要的，目前有關此類的研究和討論則較少。

其次，麗塔·卡倫提出敘事醫學的概念與類型伊始，就提及了敘事倫理的問題。我國學者在此類問題上關注較少，比如在某些論文中使用某案例或數據時，是否需要征得故事主人公的同意？又由于敘事不屬于藥物臨床試驗，當前的知情同意模式、形式也不一定適用。因目前業內未形成統一規范，研究者可能并未注意敘事醫學的倫理問題之重要性，因此有必要先從藥物臨床試驗的視角思考敘事實踐可能存在的倫理問題，避免研究者“好心辦壞事”，反而加劇了醫患關系的緊張等。

此外，我國學者在接納敘事醫學理論、進行實踐反思的同時，也根據我國實際國情保持了批判的態度——思考敘事醫學的在地化發展[67]。目前國內并沒有出現鮮明地反對敘事醫學的聲音，就算有質疑聲，也未有成文的論調可尋，更別說存在有理有據的批判。因此，在敘事醫學備受矚目的同時，我們也應該收集、反思反對的聲音，并對可能存在的弊端進行分析乃至制定相應的規則，以預先作出必要的回應。結合我國目前復雜的醫療環境，還應在敘事醫學本土化的進程中關注敘事實踐的倫理問題，讓醫學技術與人文素養并駕齊驅，避免本末倒置或避重就輕。

5 結語

經過將近20年的發展，敘事醫學的應用范圍不斷擴大，體現形式也愈發多樣，只要可用于傳達信息的工具都可被歸入廣義的敘事中。由于疾病譜的改變，慢性病和慢性非致死性疾病一直是敘事醫學的主流。但是在科技日益發達的今天，不可控因素逐漸增加，非人為災害和機械損傷的機會越來越大，有必要探索急診和創傷領域中敘事的可行性，此類研究國外也較少報道。此外，敘事醫學作為研究支持度較高的新興學科領域，雖然質疑聲較弱，但仍不能忽視其對敘事醫學的指導意義，因此有必要繼續跟進反對敘事醫學相關的文獻匯報。