腎移植術后并發結核病的回顧性臨床觀察

410013湖南省胸科醫院，湖南長沙

腎移植手術患者在術后為抑制機體對移植體排斥，通常需要常規服用糖皮質激素與免疫抑制劑，且服用時間較長，在多種藥物聯合作用下，可導致患者免疫功能下降，引發一系列并發癥。結核病是腎移植后嚴重的感染性疾病，是導致術后發熱的原因之一[1]。在我院收治肺結核患者中，存在既往有腎移植手術病史，現以我院腎移植后發生肺結核患者30例為研究對象，對診治資料進行回顧性研究，總結腎移植手術后并發結核病特點。

資料與方法

2017年4月-2018年11月收治腎移植手術后并發肺結核患者30例，男19例，女11例；年齡24～65 歲，平均(45.06±3.52)歲；在既往史中，無明確結核感染病史24例；自稱有肺結核病史4例，發生時間＞25年，且均已治愈；2例患者胸部CT檢查中，顯示存在陳舊性肺結核。

入選標準：①均進行腎移植手術治療；②術后均應用免疫抑制劑；③均未發生排斥反應；④均檢出結核分枝桿菌。

排除標準：①肺部感染；②手術前檢出活動性結核桿菌；③資料不全。

方法：對入選患者30例臨床資料進行分析，總結患者臨床表現、輔助檢查結果、確診依據等，依據病情給予針對性的抗結核治療，包括應用抗生素、一線抗結核藥物等治療。

觀察指標：評價患者治療效果。

統計學處理：數據應用SPSS 22.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

腎移植后合并肺結核患者30例經過治療后，病情得到良好控制27例，檢出粟粒性肺結核3例；腎功能檢查中，各項腎功能指標水平正常26例，腎功能出現異常4例，但是仍能接受抗結核治療。

討 論

腎移植是各類腎病進展至終末期的有效治療方案，未發生排斥反應的健康腎功能可顯著提高患者生活質量；隨著移植免疫學發展，器官移植手術急性排斥反應發生風險明顯降低，但是長期使用免疫抑制劑可降低患者機體免疫能力，增加機體感染風險[2]，結核分枝桿菌感染既是其中之一。

長期服用免疫抑制劑，可干擾淋巴細胞繁殖，出現淋巴組織萎縮，免疫系統出現繼發性反應障礙，抗感染能力下降。或者在機體免疫力下降同時，既往被壓制的結核桿菌重新激活與繁殖，甚至可形成播散性肺結核，死亡風險增大[3]。腎移植患者即使發生結核，因常規應用免疫抑制劑，其臨床特點與普通結核患者有較大差別，并無典型結核癥狀，疾病形成早期，結核菌素試驗、抗結核抗體實驗室檢查等檢查結果為陰性，且胸片顯示結果正常，僅有少數患者在早期依靠實驗室檢查及影像學檢查檢出疾病。在統計的臨床表現中，多數患者僅表現為發熱或首發癥狀為發熱，經一般抗感染治療方案治療無效；其次還有呼吸困難、消瘦等，因炎性反應受到抑制，常規結核患者出現乏力、體重減輕、盜汗等癥狀反而未見明顯出現，部分患者甚至連體溫亦在正常范圍內，未見任何結核相關癥狀，經連續痰培養檢查后發現抗酸桿菌才確定存在結核桿菌感染。

對腎移植手術后并發結核病的影像學特點進行分析，此類結核病中，以血行播散性肺結核多見，胸片檢查顯示病灶形態不一。腎臟移植后并發浸潤性肺結核患者輔助檢查中，并未出現此類型肺結核典型特征(如多形態及好發上葉等)，而出現片狀、云絮狀陰影，且呈均勻分布，常可與急性細菌性肺炎混淆。腎移植手術后引起肺結核的肺部影像學檢查中，經典的結核空洞型肺結核反而少見，較多為條索樣、實變樣改變等，筆者分析，空洞型肺結核少見原因可能與免疫抑制劑導致的變態反應抑制有一定關聯。在胸片結果中，病灶位置增殖成分較少，主要以滲出為主要表現，滲出范圍未見局限，傾向于擴展及播散[4]。

腎移植患者可發生免疫功能下降是毋庸置疑的，積極、全面進行病史采集是必要的，以識別發生結核桿菌感染的風險性。在進行腎臟移植后合并結核病的判斷中，應意識到腎移植患者與普通肺結核患者之間的差異性，明確臨床表現、胸片影像學表現等方面差別，以更好、更全面、更充分地診斷疾病。腎移植患者在術后發生體溫升高，未檢出明確病因且常規抗感染治療無效時，應著重考慮結核感染可能性，在相關檢查(包括結核相關的血清學檢查、病理檢查及影像學檢查)結果出現一定程度結核支持依據后，應果斷進行抗結核治療。

疾病確診后，合理、科學應用抗結核藥物是決定治療成果的關鍵，在抗結核藥物選擇中，應結合患者病情及腎功能狀態給予針對性結核控制，并進行用藥效果監測，以不定時調整用藥方案，將不良反應降至最低。

本文中，通過對腎移植后發生結核感染患者進行綜合分析，了解疾病發生特點，進而接受針對性的抗結核治療方案，因此，30例患者中，病情控制較佳者占比為90.00%(27/30)，腎功能維持較佳者占比為86.67%(26/30)，剩余腎功能異常者均能耐受抗結核序列治療。

綜上所述，對于腎移植手術后并發結核病患者進行臨床資料的整合與分析，了解疾病臨床表現及輔助檢查特點，可為臨床治療提供更多參考依據。