精神科開放病房住院患者請假外出的風險與對策

650224云南省精神病醫院兒童青少年科，云南昆明

隨著社會的快速發展，人們的需求也在不斷變化，精神科住院患者的開放與半開放式的管理也越來越普遍，隨著開放式管理人性化的不斷提升，越來越多的患者及其家屬選擇開放式管理的病房。由于各種原因，家屬及患者的請假外出頻率及次數也在不斷地增多[1]，但精神病患者請假外出常存在跌倒、走失、意外傷害、病情變化導致自傷、自殺、傷人、毀物、肇事肇禍，甚至死亡等安全隱患[2]。本文通過對精神科開放病房住院患者的請假外出主要原因進行分析，并提出了相應的策略，旨在減少因患者請假外出而給患者及醫院帶來的風險。

原因分析

環境因素：①精神疾病患者住院時間長，住院環境較為單調沉悶，患者需要外出購物、休閑娛樂、聚餐等等。②住院患者多、人員較雜、睡眠環境、飲食條件、服務水平等不能滿足患者的需求，以致于患者外出尋找更好的條件。

患者因素：①因精神癥狀，缺乏自我意識，對所患疾病不了解或否認有病的新入院患者，他們認為各種精神病理癥狀都是客觀現實，如幻覺和妄想等，所以拒絕尋求醫護人員的幫助，試圖離開醫院。②患者新入院，因為家屬及患者對疾病認識不足，接受宣教不夠，不能正確認識自己病情的發展，從而導致不必要的外出。③病情較穩定，且為多次反復住院的患者，對醫院環境、工作人員都比較熟悉，因為院內生活比較單調乏味，因此比較向往院外的生活，而且，他們具備一定的行為能力，家屬和患者主觀上忽視對疾病的治療。④患者病情較輕或精神癥狀得到明顯的控制[3]，家屬及患者由于對疾病認識不足而盲目外出。⑤在職職工或是在上學的兒童青少年，因害怕耽誤工作和學業，在下班或者放學后才來醫院檢查、治療，常常會因此經常請假。⑥患者住在離醫院較近的地方，為方便照顧家庭或是不想改變現有的生活習慣，做完治療后要求外出。⑦對醫院住院條件不滿意，外出尋求更好的設施、條件。⑧遇到重大節日或是特殊紀念日，患者及家屬要求外出。

工作人員因素：①醫務人員已經習慣了開放病房患者的請假外出行為。②護理記錄造假，缺乏對患者請假外出的描述，患者離開醫院卻記錄了病情變化，忽略了醫療文件的法律效應。③工作人員法律意識薄弱，對醫療安全風險缺乏可預測性。

患者請假外出后可能存在的風險

患者離院外出不利于病情的觀察，各項治療及護理措施無法有效地落實，可能導致病情加重。有的患者由于精神癥狀沒能得到很好地控制，在院外發生了針對自己的暴力行為或是危害社會安全的行為。

我院常見的問題

醫生批準患者外出時，只關注患者及其家人的意愿，未對患者進行嚴格的精神檢查，不能及時發現患者的身心變化。因此，不能對潛在風險作出有效的判斷和充分的防范。

簡單地認為在患者及家屬提出請假申請并填寫請假條，在家屬陪同下，醫院履行了管理職責，不必承擔相應的后果。

自我保護意識差，輕易同意住院患者外出請假的要求且未做任何記錄。

批準患者請假外出的主體，有時是醫生，有時是護士，不認真執行各項規章制度，選擇了一個非常危險的行為。

患者要求請假外出時，醫生沒有認真告知其存在的風險，對患者請假外出后可能出現的風險無告知記錄，外出也沒有追蹤聯系患者。

患者住院宣教不足，住院患者知情同意書形同虛設，沒有讓患者及家屬真正認識到住院觀察的重要性。

原衛生部2002年8月16日公布的《病歷書寫基本規范(試行)》中規定病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。而在執行中，患者外出離院以后病程記錄和護理記錄書寫未能真實、可靠、客觀地描述，忽略了法律問題[4]。

對 策

加強法律相關的知識培訓，要求醫務人員遵守相關法律法規。有必要要求所有醫務人員使用法律觀念規范自己的醫療行為，確保在執業過程中不違反法律規定，有意識地運用法律來指導自己的行為。

進一步落實和完善患者請假外出管理制度。使醫院的管理做到有章可循，有法可依，有據可查。

患者入院時依法履行各項告知義務，并向監護人講明白住院須知，且各項告知書必須有法定監護人簽字。

患者入院24 h 內，因完善對患者的各類評估，對于高風險患者應加強看管，嚴禁患者及家屬以任何理由請假外出。

住院患者要求請假外出時，由主管醫生來決定患者是否可以暫時離開醫院，醫生應該對患者進行詳細的檢查，并向家屬和患者解釋住院觀察和治療的重要性以及在離開醫院后可能出現的風險，并將談話內容記錄于病案存檔，家屬簽字。同時填寫“患者住院期間不宜外出告知單”，內容包括：患者及家屬已經明白住院期間請假外出可能發生的各種風險，并要求患者及家屬承擔相應的責任。患者外出記錄必須真實，不得虛構病情及各種形式的數據。

建立外出請假記錄本，班班交接，對外出請假的患者做到心中有數，每天夜班護士查房時因對科室內哪些患者在病房，哪些屬于請假外出的患者，哪些患者既沒在病房也沒請假，做到心中有數，并且及時電話聯系沒有在病房也沒有請假的患者，了解情況，并做好記錄。

患者請假外出期間，責任護士需要定期電話聯系患者或家屬，追蹤病情變化，且有記錄。

醫院及護理人員需要進一步改進和完善患者外出管理制度，提高服務水平[5]。

對醫療機構本身，要進一步努力完善非醫療需求保障體系，使患者的康復活動更加豐富，改進病房條件、美化醫院環境、豐富住院伙食、盡可能降低患者因“非醫療需求”而離開醫院的可能性，從而降低患者在外出請假期間發生事故的風險[6]。

患者外出一旦發生事故，要有相應的應急預案。

討 論

面對住院患者請假外出的隱患，醫院應嚴格掌握患者住院標準和分級護理標準，嚴格按照規章制度管理患者，加強醫務人員法制觀念的培養，面對患者的臨時請假外出要求應婉言拒絕。

重視醫療文件的法律效應，住院患者離院外出時，重視內容記錄，除記錄外出情況外，還要記錄過程及結果如何，建立建全住院患者外出應急預案。

更新病房管理模式，改善病房環境，加強患者心理護理，協調醫患、護患之間的關系，增強對患者生活的護理和心理舒適度，提供優質護理服務，以減少患者外出現象。

綜上所述，規范住院患者請假外出管理制度，規范醫務人員行為，是消除各種隱患，解決問題的關鍵。強化法律意識，加強問責制，區分權利和義務，做好健康宣教，認知履行告知義務，減少住院患者外出請假給患者及醫院帶來的風險。