門診藥劑師對不合理用藥醫囑的臨床干預作用分析

梁幼玲 陳汝龍 陳志好

藥物治療是支持人類文化的重要組成部分，其目的在于運用有治療或預防作用的物質作用于人體使其好轉或痊愈進而維持身體健康，所以藥物治療不僅是對我們疾病、衰老、死亡的牽制，更是對于我們身體的愛護和關心[1-2]。藥物治療的方法一般以常見功效以及藥物性質分類，例如止痛劑（舒緩患者的身體疼痛）、退熱劑（緩解機體發熱癥狀）、抗瘧劑（消滅瘧疾的藥物）、抗菌劑（防止細菌在傷口及其深部組織生長）、抗生素（抑制細菌的生長）等；藥物治療的類型可分為治療消化系統、中樞神經系統疾病；治療原則以明確治療對象（根據不同的患者選擇不同的藥物以及劑量、用法等）、確定療程（根據患者的身體情況確定治療時間）、確定藥物的種類（可以單用某種藥物也可以聯合用藥）、嚴格執行治療方案（治療計劃一旦實施便需要嚴格執行，遵醫囑減輕藥量、停藥，根據病情調整用藥）；患者的依從性與用藥后的效果成正相關，若患者不嚴格遵醫囑用藥不僅會增加醫療費用，而且會因疾病無法緩解而影響生活質量；若用藥醫囑不合理也會致患者的病情無法緩解甚至加重[3-5]。因此針對目前存在的不合理用藥的問題，本院藥劑師對不合理用藥醫囑進行干預，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年1月—2018年6月60例門診不合理的用藥醫囑作為研究對象（常規組），于2018 年 7 月—2018 年 12 月經過門診藥劑師干預的60例用藥醫囑（干預組）。干預組中，男30例，女30例，年齡3～42歲，平均（21.77±1.86）歲；其中婦科20例，兒科21例，產科12例，兒保科7例。常規組中，男28例，女32例，年齡2～43歲，平均（21.12±1.51）歲；其中婦科18例，兒科25例，產科13例，兒保科4例。兩組的資料對比，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

本院藥劑師參與患者的藥物治療過程，發揮藥劑師自身的優勢，能夠對其用藥方法進行指導，以提高用安全。藥劑師根據《處方管理辦法》及《醫院處方點評規范（試行）》加大了對門診藥房用藥醫囑的干預力度，具體內容包括處方的審核、調劑、核對藥物的名稱、用法、劑量等、發藥（核對年齡、性別等）；向患者交代用藥劑量、服藥時間、提供藥學咨詢、進行處方點評以及動態的監督實施情況，建立不良反應的通報制度表等。

藥劑師干預處方的辦法：第一，先核對藥物以及患者的病情，對不正確的處方給予記錄，并且進行藥學分析，根據藥品使用說明書的標準，對醫囑藥物用法進行評價；第二，由藥劑師對藥品審核后，將審核的意見交由上級資深藥劑師進行再次審核，確認醫囑用藥錯誤后，整合用藥意見，交由醫院設立的藥物干預部門進行記錄，再由其與相關醫師進行溝通，督促醫師改正用藥方法；第三，藥物干預部門定時對藥方、醫囑等進行抽查，每月對醫師用藥處方進行評價，建立相關的獎懲制度，并且針對不合理用藥醫囑高問題，進行集中處理，督促其改正。

1.3 觀察指標

觀察并對比兩組干預前后的用藥與病情不符（包括所用藥品適應證與臨床診斷不符或者無關；不必要的聯合用藥；不必要的延長用藥時間）、用藥重復、抗生素用法不當（包括違反抗生素使用原則；不按階梯使用抗菌藥；術前預防用藥的時間過長等問題；下級醫師超權限使用藥物）、選藥不科學、給藥方式不正確、配伍禁忌情況。

1.4 統計學分析

所有患者均使用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料（表示，采用t檢驗，計量資料用例/%表示，采用χ2檢驗/Fisher精確概率對比。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

干預后，常規的不合理用藥例數明顯多于干預組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

近年來隨著藥學研究的不斷發展，藥品的種類也不斷增加為治療疾病提供了多種途徑與方法，因此合理用藥也受到了人們愈多的關注，合理用藥是指醫生根據藥物以及疾病系統知識和理論為基礎經濟、有效、安全、適當的使用藥物[6-7]。不合理的用藥已經成為了影響醫療質量與效果甚至危及患者生命健康的關鍵因素，如果要糾正此類現象必須從規范醫療行為入手，加強對藥品以及醫藥處方的監督，從而提高醫生及藥劑師對合理用藥的認識，以促進用規范用藥。藥劑師進行處方干預的具體方法如下。

（1）規范處方的審核模式[8-9]：①檢查處方是否適宜，例如診斷為慢性腸胃炎，而用藥中卻含有阿司匹林腸溶片；用藥的方法及劑量是否準確，比如處方顯示阿奇霉素用法：3次/d，阿奇霉素口服吸收快且血漿消除半衰期長，每天用藥1次即可；用藥的途徑是否合理，比如處方顯示甲硝唑1片/d，每晚一次將其納入陰道，雖然甲硝唑有一定的療效但是遠不及陰道栓的作用，兩者從制作工藝、給藥方式都各不相同，栓劑可以在體溫下釋出其藥性發揮局部作用，而甲硝唑不能夠在局部發揮有效的作用，若患者給藥的手法不恰當會損傷陰道黏膜；抗感染藥物的不合理運用，存在對藥物名稱、分類以及分級不熟悉的情況；患者的診斷與抗菌藥物治療特點不符（比如皮膚感染以葡萄球菌為主，治療應選用針對G+菌作用最強的第一代頭孢為主）。②是否重復用藥（為了達到藥物在體內的有效濃度，需要在一定時間內連續用藥到一定的次數，從而使藥物持續發揮作用，但是應注意防止耐藥性）。③是否存在配伍禁忌或者兩者一起用藥產生不良的相互作用，比如乳酶生（活乳酸菌干燥劑可以使腸道內的酸度升高）與雷尼替丁（H2受體拮抗劑抑制胃酸的作用）兩者用藥配伍不合理。④溶媒是否適宜，如青霉素藥品應與0.9%的氯化鈉注射液配合使用。

（2）處理有疑義的處方：藥劑師對患者的藥方產生疑義時應該及時與醫生溝通、核對，否則不得進入調配環節；嚴格控制指標有疑義的處方，若發現用藥頻次、給藥療程、用法用量等不合理時應及時處理；杜絕反常藥方（藥品名相似可致）；藥劑師在解決問題后及時記錄并定時進行整理匯報[10]。

（3）準確調劑：調劑涉及到人際溝通、專業技術等一系列的問題需要協調配合；藥房的藥品區合理劃分且不得隨意更改藥品的擺放位置、及時調整藥品效期的前后位置避免藥品過期、及時補充短缺藥品；調劑藥品時應該做嚴格做到“四查十對”，準確無誤的將藥物交到患者手中，并且與之核對藥品的名稱、數量，交代其藥物的用量及用法；建立用藥差錯應急措施，并及時記錄差錯事故、及時上報。

（4）定期實施處方點評、分析：根據《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理規范（試行）》，借助合理用藥來提高醫療質量，并對醫療處方形成有效地監督與約束[11]。

（5）開展藥學咨詢：藥物治療一般會聯合用藥，諸多藥物會加重患者的心理負擔，患者經常在拿到藥物后不知所措致其服藥的依從性差，因此專門開設用藥咨詢窗口，咨詢人員應該就藥物的藥理作用、禁忌證、不良反應、價格、保存條件、藥動學以及合理用藥方法等結合患者的情況給予詳細解釋；給予患者服藥期間的飲食指導等[12]。

（6）計算機系統的完善：醫院的信息系統中嵌入合理有效的醫藥軟件，可以幫助臨床工作人員識別不合理的用藥配伍；限定處方的格式、識別不規范縮寫從而提高用藥的合格率。

藥劑師對用藥醫囑進行干預后，并及時與醫生溝通并處理不合理處方，聽取醫生的意見定期修改用藥的目錄，因此在合理用藥方面取得了較好的效果。本研究結果顯示：經過門診藥劑師對不合理用藥醫囑進行干預后，干預組的用藥與病情不符、用藥重復、抗生素用法不當、選藥不科學、給藥方式不正確、配伍禁忌例數明顯少于常規組（P＜0.05）。

綜上所述，藥劑師與臨床醫師應該認真組織學習《處方管理規定》等制度，加強藥物相互作用以及藥物配伍禁忌的相關知識學習；藥劑師應通過用藥干預及時分析不合理用藥的原因，并能夠發現潛在的問題及時核實、處理以此減少用藥不良事件的發生、提高患者的治療效果及醫院的醫療質量。