淺析對比荷蘭瑞士兩國醫療系統競爭力

摘要：近幾十年來，跨國社會政策研究發展迅速，特別是在醫療保健領域（Okma等，2010）。在當今世界，高質量的醫療體系是該國穩定，經濟發展和國民福祉必不可少的保證。瑞士與荷蘭先后于1996年1月和2006年1月頒布了新的醫療體系改革政策。兩國的改革目標相似，都是為了提高醫療服務的質量和效率，改善公眾獲得醫療服務的機會以及為患者和消費者提供更多不同醫療保險公司的選擇（Okma et al，2010）。盡管兩國的醫療保健政策和改革背景相似，但兩國醫療保險公司的競爭力卻大不相同（Immergut，1992）。競爭力體現在保費，稅收減免和醫療費用這三個因變量中服務質量。本文將討論為何荷蘭健康保險體系比瑞士健康保險體系更具競爭力，盡管兩者在保險的總體監管框架上都相似。差異方法將用于分析兩國歷史背景，監管體系和風險調整體系的三個獨立變量，以解釋造成兩國醫療體系競爭力差異的原因。

關鍵詞：醫療改革;政策體系;服務質量

一、文獻綜述

瑞士和荷蘭是西歐的兩個小國。兩國的規模，人口（瑞士：800萬，荷蘭：1600萬），種族和歷史背景差異很大。此外，兩國在經濟環境和主要文化取向方面具有不同的社會決策傳統和方法。但是，它們有一些共同點。它們都是開放經濟中的中小型工業化民主國家，它們都有一個共同的目標，即為其所有公民提供高質量的醫療服務（Okma and Crivelli，2013）。但是，兩國醫療保險之間的競爭是不同的。荷蘭醫療保險之間的競爭比瑞士激烈。下一節將通過討論每個國家的歷史背景，監督制度和風險調整制度（獨立變量）來討論造成這種差異的原因。

二、醫改史

1.荷蘭

1904年，荷蘭開始了關于建立國家健康保險制度的辯論。經過一個多世紀的政治博弈，他們終于在2006年建立了強制性的國民健康保險（Tsung-mei和David，2009年）。 1941年之前，人民自發建立了健康保險制度。早在中世紀末期，就已經存在一種基于支付能力和自愿參與能力來支付一定費用的保險制度，該制度主要起源于行會制度。內部工會系統的成員將支付一定的費用，以建立一個基金來支付醫療費用（Liu，2016年）。 1941年，在德國占領當局的壓力下，荷蘭通過疾病基金法令建立了疾病基金，并開始在工人中實行強制性健康保險的“ B斯麥模型”。健康保險以收入為基礎，雇員和雇主以相同的基礎支付保險費。

1964年10月15日，荷蘭通過了《新疾病基金法》（或《強制性健康保險法》），該法于1966年1月正式實施。但是，由于老年人健康保險和自愿性健康保險面臨嚴重的融資問題，因此最終導致在1986年4月1日正式廢除了這兩種保險制度（Therul，1999）。 1987年發表的德克報告《改變的意愿》建議為所有居民建立統一的健康保險制度，這是一個里程碑式的事件。戴克委員會還設計了另一項建議，以引入受監管的市場競爭。在1990年代，荷蘭的醫療保險制度沒有進行根本性的改革，但是發生了許多逐漸的變化，例如在保費中引入了名義費用（與工資無關），并且必須簽署廢除疾病基金。由所有服務提供商提供。因此，導致了風險均等系統等的進一步發展，所有這些都對健康保險制度的改革產生了深遠的影響，也為未來的基于市場的強制性健康保險鋪平了道路（Okma等，2010）。在過去的20年中，荷蘭政府提出了一項新計劃，以立法為基礎，通過監管競爭建立強制性健康保險。經過多年的政治討論，全國政府理事會的大多數成員已于2003年成功動員，并同意在2006年重新建立強制性健康保險。

2006年1月，實施了《荷蘭健康保險法》。新法案建立的健康保險體系既具有公共屬性（目標是公共的，并為所有人提供負擔得起的健康服務）又具有私有屬性（由私營部門運營）。新的健康保險法案要求所有居民通過私人保險公司購買基本健康保險。而且，保險公司不能拒絕任何申請人，而保險人可以與任何提供者訂立合同。

2.瑞士

瑞士醫療保險史上的第一個重要日期是1890年10月26日。在上述日期發布的全民投票中，醫療保險的立法權已授予中央政府。公民投票的時機標志著德國of斯麥的社會改革之間的緊密聯系。 1911年，健康保險法又通過了一次全民公決，從而加強了對現有健康保險公司的監管（Theurl，1999）。 1990年，將近98%的人口購買了自愿保險。在整個20世紀中葉，生病的資金都面臨著財務困難。此外，左翼政黨進行了數種嘗試，以提高保費取決于收入，以改善健康保險的公平性。第三次通過全民投票的提議是一項重大改革，即1994年修訂的《健康保險法》。該法案于1996年1月生效（Thomson等，2013）。改革的三個主要目標是加強團結，改善成本控制和促進健康保險公司之間的公平競爭。它要求所有公民購買醫療保險，并保證獲得包括住院和門診治療以及老年人和殘疾人護理在內的標準福利。新法案將允許老年人不受限制地住在療養院和醫院。

三、監督系統

監督可以看作是各國政府預防或打擊不正當競爭的工具。在荷蘭的“有管理的競爭”模式下，政府是政策和規則制定者，同時還是監管者和金融支持者。政府職能的履行可以更好地服務于市場參與者，糾正市場失靈并提供保證。荷蘭和瑞士監督其醫療系統的原因是要實現三個目標。一是維護合法性。第二，是為了信任和穩定。第三，是鼓勵效率目標。此外，監督還有一個次要目標：支持決策。監管的類型很多。例如，可以在預防和壓制性調節之間進行區分（Rosenau和Lako，2008）。預防性監督意味著疾病基金的活動已由監管機構預先授權。壓制性監督是追溯性的。過程和輸出監視也可以區分。后一項規定側重于疾病基金活動的正確性。而第一類監督則集中在行政程序的質量和疾病基金的組織上。其前提是管理過程和組織的質量可以很好地預測疾病基金的產出準確性。自2006年以來，荷蘭衛生部一直負責遠程醫療系統的維護和監督。不同于像中國這樣的政府直接管理醫療體系的國家（Liu，2016）。衛生部主要負責監督醫療系統的服務質量，成本和全面確定工作的優先順序。一旦發現問題，它將積極通過立法來制定相關的治療計劃。醫療保險，醫療保健購買和醫療保健市場的正常運行主要取決于荷蘭醫療保健機構（Van和Schut，2008年）。荷蘭競爭管理局（Autoriteit Consument en Markt）在保險公司和提供商之間執行反托拉斯法。衛生檢查局（IGZ）負責監督醫療質量，安全性和可及性。

2014年，成立了美國國立衛生研究院，以進一步加快質量改進和循證實踐的過程。荷蘭衛生保健檢查局負責監控質量和安全性。大多數質量保證由提供者執行，提供者通常會與患者和消費者組織以及保險公司緊密合作。為了提高保險公司的市場競爭力，荷蘭政府改革了支付模式。為在2005年為醫院診斷和治療服務，并引入了基于DRG的診斷和治療系統（DTC），該系統分為A和B兩部分（Liu，2016）。 A部分由荷蘭醫療服務監管局（NZa）確定，B部分允許保險公司與醫療服務提供者協商價格。這種監管方式有效地促進了保險公司服務質量的提高，并保證了合理的價格。由于保險公司必須先后改善其服務質量，才能贏得更多患者的青睞。

這兩個系統使用許多類似的機制來設置保險標準并提供公眾監督。但是，政策重點，保險體系的結構和監管也存在顯著差異（Mossialos et al，2016）。瑞士的基本健康保險由聯邦公共衛生局（FOPH）監管。基本醫療保險公司和其他保險公司可能同時提供的補充保險由聯邦私人保險辦公室單獨監控。所有基本保險公司必須提供相同的利益。在公開注冊期間，注冊者可以每年至少更換一次保險公司。在此期間，保險公司必須接受所有申請人。保險公司對FOPH建立的地區報價保費。瑞士的每個州最多可以有三個地區，在每個地區，保險公司的保費可能僅基于年齡類別（0-18歲，19-25歲，26歲及以上）和由被保險人。荷蘭和瑞士的居民都必須加入私人保險提供商的基本計劃，以提供規范的福利政策。在荷蘭，這些計劃通常是在國家一級實施的，而瑞士的保險制度則更為分散。在瑞士，瑞士由26個州組成，每個州都有自己的附加監管系統。因此，瑞士的監管更加分散。

四、風險調整系統

風險調整是醫療保險體系的重要工具。因為它是醫療保險機構之間競爭的主要手段。另一方面，它間接影響衛生保健系統的效率和有效性（Schneider等，2008）。風險調整的目的是防止或有效限制醫療保健基金之間的風險選擇，從而促使它們和服務提供商采取具有成本效益的措施。因此，競爭本身不是保險公司的主要目標，而是鼓勵保險公司根據消費者的偏好實施高效的醫療保險工具（Sarah等，2013）。不同的國家有不同的風險調整計劃。更好的風險調整可以增加老年人和不健康人群的流動性，政策制定者應采取更多措施，防止保險公司將法定和自愿健康保險的銷售聯系起來，尤其是在荷蘭和瑞士。迄今為止，瑞士風險調整系統的結構仍然非常簡單。主要風險指標包括性別，年齡和地區。另一方面，由于瑞士是聯邦制國家，各州之間的保險費用差異很大。為了解決這個問題，瑞士調整了人口風險。并根據性別和年齡將人口分為幾類。有15個年齡段，從19歲到25歲開始。每個州使用30個風險級別，因此全國范圍內有780個風險級別。通過計算所有成年人的保險費用和保險公司風險類別的平均費用，并比較這兩個費用，可以追溯計算每個州的支付金額。如果風險類別的平均成本超過整個州的平均成本，則保險公司必須為類別中的每個被保險人支付差額，反之亦然。從2002年到2005年，瑞士風險調整后的撥款預算在1039到11630億瑞士法郎之間。

然而，瑞士的風險調整體系有四個缺點。首先，年齡和性別指標在評估發病率方面非常不準確。其次，對瑞士的風險進行了追溯計算。因此，它類似于成本退款系統，并通過更高的轉賬獎勵管理效率低下的人。第三，參與管理醫療項目的衛生計劃有其劣勢，因為參與風險選擇將比高質量的治療策略獲得更多的好處。最后，在該國的風險調整系統中，免賠額對瑞士醫療系統的重要性被忽略了。

最初，風險均衡計劃僅持續了10年，因為人們相信消費者的流動性將隨著時間的推移穩定保險公司的風險狀況。由于流動性低于預期，并且由于良好風險比不良風險具有更大的流動性，因此風險平衡仍然至關重要。

在荷蘭，均等風險系統用于為個人和/或其雇主支付的基本保險分配由收入相關的繳款創建的中央資金池。保險公司的收入將根據注冊人數和潛在風險因素進行前瞻性調整。除了這種預期的收入調整系統之外，還有一項追溯協議可以補償保險公司的高成本參與者。

費用超過閾值的費用最高的患者的年度費用將分攤，計劃支付的費用為10%，運營商的合并資金中的90%為費用。由于這些解決方案可能會降低保險公司有效運營的動力，因此改革旨在進一步完善預期的體系，以減少對可追溯性解決方案的需求。政府計劃在未來幾年內減少后期安置。按照國際標準，荷蘭的風險調整計劃相對復雜。根據年齡，性別，勞動狀況，地區將其分為20個藥物成本組（基于過去的藥物使用）和13個診斷成本組（基于過去的藥物使用）。藥房和診斷費用小組的使用可以顯著提高系統預測最昂貴的入院費用的能力。為了提供更好的質量，可比的或更低的成本，仍然有必要進一步改善激勵和支持計劃，以限制歧視并吸引高風險群體。

事實證明，該系統可以輕松地使保險公司識別出具有復雜條件或特征的低薪個人，例如抑郁癥或胃病的病史。有或沒有更高免賠額的參與者之間的健康差異可能無法得到完全糾正。 2008年，風險均等公式的進一步改進導致社會和經濟地位的提高，這被視為一個風險因素，以每個計劃中被保險人的年收入來衡量。

在荷蘭，對于適當的風險均等系統的需求已達成廣泛共識，以使保險公司之間的競爭集中在管理總成本和提高質量上。從理論上講，個人直接向保險公司支付的固定保費應根據業績而不是潛在的健康風險而有所不同，并且中央資產池會在后臺進行調整。 如果這些調整足夠，則固定保險費差額將反映出效率或患者服務便利性方面的差異。

五、方法

這項研究的目的是探索在相同的背景和政策下，荷蘭和瑞士兩家保險公司的競爭力如何不同。荷蘭保險公司比瑞士保險公司更具競爭力。為了解決這個問題，研究者選擇了定量和定性相結合的方法來回答這個問題。首先，進行定量研究以找到相關的信息，文獻以及相關的自變量和因變量。其次，采用定性方法對確定的因變量和自變量進行分析，試圖找出兩個變量之間的關系。

入選的文獻主要來自《比較政策分析雜志》和《愛思唯爾》。通過閱讀有關荷蘭和瑞士衛生政策的文獻，特別是有關保險公司競爭的文獻，發現了三個相關的獨立變量，即衛生保健改革的歷史，政府監管和風險調整系統。風險調整系統是最重要的自變量，也是本研究主要問題的主要答案。

可以證明兩國競爭力差異的因變量是保費，服務質量和更換保險公司的保險公司數量。因此，保費是關鍵因素。

數據顯示，根據法律，荷蘭基本保險的保費是基于社區的，但是保險公司可以設置自己的保費。保險公司不能拒絕申請人。他們通過提供低廉的固定費用溢價和優質的服務來吸引新客戶（或試圖留住客戶）;提供者將提供低費率和高質量的服務，與保險公司競爭合同。

自2006年以來，荷蘭的保費競爭一直很激烈。承包人接受新制度下的初始損失以建立市場份額。按照美國的標準，荷蘭和瑞士的保險系統的間接費用較低，行政和利潤率約占保費的5%。

荷蘭的每家保險公司都設置自己的保費，保費可能因參加者，健康狀況或其他特征而異。保險公司可以向通過集體合同招募的人員（如雇主團體）提供高達10%的折扣。收入保費約占總支出的50%，固定保費約占總支出的45%;其余的則由政府使用政府一般收入支付給保險基金（VWS，2006年）。低收入居民還可以享受醫療補助，以幫助他們通過國家保費信貸系統支付固定保費。估計有40%的家庭有資格獲得此類援助。

另一方面，在國家準則和聯邦資金的支持下，瑞士保險體系在州一級（26個部門）運作。基本保險范圍保險政策涵蓋該地區的醫療服務。大多數瑞士人還獲得基本套餐中未包含的服務的補充保證。這項補充保險主要使人們能夠走出自己的州，使用私人病房，在醫院選擇醫生以及獲得牙科等其他福利。

基本計劃具有最低的自付額和共同保險要求，被保險人可以選擇較高的自付額并獲得較低的保險費。根據國際標準，瑞士的成本分擔非常高，尤其是以免賠額的形式。除了基于所選免賠額的保費差異外，還允許保險公司僅按年齡段（0-18歲，19-25歲，26歲及26歲以上）和地理位置更改基本保費。每個州都以收入為基礎提供保費，每個州的保費有所不同。

保險公司之間的價格差異是荷蘭和瑞士的保險公司之間的最大差異。在荷蘭，最便宜和最昂貴的社區之間的保險費差距不像瑞士那樣大，并且自2006年以來有所縮小。平均社區保險費仍低于衛生部2006年計算的收支平衡閾值。

就兩國交換保險公司的人數而言，來自荷蘭和瑞士的調查數據表明，很大一部分人認為他們不需要交換保險公司。荷蘭約有45%的人口對此持看法。出乎意料的是，瑞士有79%的人口擁有這種想法。這些數據表明，荷蘭有些人仍然有更換保險公司的想法，荷蘭政府規定，每個被保險人都有權每年更換保險公司。

六、實證結果

通過文獻綜述，發現了證明激烈競爭的三個自變量和三個因變量。自變量是醫療改革，政府監管和風險調整系統的歷史。因變量是保費，服務質量和替代保險公司的數量。

醫療改革的歷史表明，荷蘭一直是重視保險公司的國家。歷史上已經發布了多種政策來促進保險公司之間的競爭。例如，1987年，國會議員提議減少政府干預，并加強保險公司以及競爭和公民的自主選擇權。

當2006年通過新的改革法時，尤其如此，該法允許保險公司獨立設定自己的保費。該政策的實施促進了保險公司之間的競爭。為了獲得更多的客戶，保險公司必須提高服務質量，同時降低保費以獲得更多的市場空間。

另一方面，政府的合理監督可以確保保險公司之間的公平競爭。荷蘭是一個統一國家。相關政策從中央政府轉移到各個管理部門，然后傳達給保險公司。因此，保險公司所接受的監督是同級的。公司必須通過出色的服務質量和合理的溢價獲得消費者的青睞，以穩定其市場地位。但是，瑞士是聯邦制國家，監管仍在州一級進行。由于每個州的經濟文化不同，監管程度也不同，因此保險公司之間的競爭將相對減弱。

最后，影響競爭力的最重要因素是風險調整系統。到目前為止，瑞士風險調整系統的結構非常簡單。主要風險指標是年齡，性別和地區。

在瑞士，人們已經認識到多年來需要進行更好的風險調整，但是通過游說一些具有政治影響力的保險公司，該計劃的改進受到了阻礙。這些指標的不完善導致瑞士風險調整系統存在許多弊端。這些缺點不利于保險公司之間的競爭。

但是，荷蘭的風險調整系統相對完善，調整計劃中的因素數量隨著時間的推移而增加。 1991年，引入了第一個基于歷史支出的基本調整制度。在接下來的幾年中，引入了諸如年齡，性別，城市化和收入等調整因素。更驚人的是，在2002年引入了藥品成本組。 2004年，還引入了診斷成本組。與瑞士相比，荷蘭的風險調整系統更加完善，極大地促進了保險公司之間的競爭。這三個獨立變量是荷蘭和瑞士的保險公司在相似的背景和政策（尤其是風險調整體系）下的競爭力差異的主要原因。

七、討論與結論

本研究采用差異法解釋了上述兩個國家的保險公司具有不同競爭力的原因。還確定了相關的自變量，即歷史背景，監督和風險調整系統。其中，風險調整制度是競爭力差異的主要原因。瑞士和荷蘭的醫療系統都是成功的醫療系統的例子。兩國的保險公司都在競爭成本，互聯網上提供的有關保險公司的信息為消費者提供了選擇的便利。此外，保險公司必須接受所有申請人。為了降低風險，中央基金根據風險平衡計劃分配保費。瑞士的風險調整公式很簡單，只考慮性別，年齡和居住地。但是，這種風險調整方法并不完善，需要進一步改進。在荷蘭，政府發明了一種復雜的復雜風險調整系統，以吸引更多的人來公平地補償賠償公司。該系統的成功運行將相應地提高保險公司的競爭力。盡管現有的風險調整系統已經非常復雜，但荷蘭政府仍然認為還有更多的改進空間。這也是荷蘭保險公司比瑞士保險公司更具競爭力的主要原因。這兩個衛生系統在許多方面都非常成功，取得了積極的衛生成果，得到了絕大多數人口的支持，很少有居民不參加保險計劃。

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作者簡介：季子愉（1996-11） 男;民族：漢族;籍貫：江蘇東海;學歷：研究生在讀;職稱：無;研究方向：城市規劃可持續發展城市.