2歲以下小兒肺炎痰培養(yǎng)431例細菌譜及藥敏分析

文/劉秋雄（梧州市婦幼保健院）

兒科收治患兒中，感染性疾病占據(jù)比重高，因小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易感染病原菌，致生活質(zhì)量嚴重下降，甚至威脅生命。在兒科感染性疾病中，尤以肺炎較為多見。抗生素是治療小兒肺炎的常見策略，但由于近年來，臨床抗生素濫用問題愈發(fā)嚴峻，導致耐藥性問題突出，面對感染性疾病，部分抗菌藥出現(xiàn)療效底下等問題，合理用藥形勢遭受嚴峻挑戰(zhàn)[1-2]。臨床通過藥敏試驗分析罹患感染性疾病患者的耐藥性情況，制定合理用藥方案，使得抗生素濫用問題得到一定程度的抑制[3]。本文以肺炎患兒為研究對象，進行系統(tǒng)的藥敏分析，為本單位小兒肺炎疾病的合理用藥總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2016.01-2018.12 間600 例確診小兒肺炎者作為研究樣本：男372 例，女228 例；年齡0-2 周歲，平均（1.38±0.32）周歲。所有患兒均確診小兒肺炎；監(jiān)護人知曉本次研究內(nèi)容并自愿被納入組；耐受標本提取；均在本院接受完整檢查及藥敏試驗。

1.2 方法

患兒經(jīng)無菌生理鹽水行口腔清潔護理，遵循無菌原則，以吸痰器抽取深部痰液，儲存于密閉無菌試管，痰液標本及時送檢。痰液標本采集后分別接種在適宜的培養(yǎng)基平板，常規(guī)分離純化，經(jīng)全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（廠家：法國梅里埃公司；型號：VITEKATBExpression）進行細菌鑒定及藥敏試驗，細菌鑒定試劑盒同由法國梅里埃公司提供。本次研究相關(guān)內(nèi)容嚴格依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求開展工作。質(zhì)控菌株：ATCC29213 金黃色葡萄球菌、ATCC25922 大腸埃希菌、ATCC27853 銅綠假單胞菌、ATCC29212 糞腸球菌。

1.3 觀察指標

觀察患兒病原菌分布情況，同時統(tǒng)計耐藥性，行藥敏分析，具體見下：

病原菌分布：①革蘭陽性菌（G+）：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌。②革蘭陰性菌（G-）：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鮑氏不動桿菌。③真菌。

抗菌藥物：①G+常用抗菌藥：苯唑西林、夫西地酸、阿莫西林、復方新諾明、紅霉素、克林霉素、利福平、氯霉素、美滿霉素、青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、喹奴普汀/達福普汀。②G-常用抗菌藥：阿米卡星、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、復方新諾明、環(huán)丙沙星、美洛培南、奈替米星、慶大霉素、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢噻吩、頭孢噻肟、妥布霉素、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦。

1.4 統(tǒng)計學處理

經(jīng)Whonet5.5 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表述，n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果

600 例確診患兒中，痰培養(yǎng)示陽431例，陽性率71.83%；檢出G+株數(shù)66 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的15.31%，其中尤以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌檢出率最高；檢出G-株數(shù)362 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的83.99%，其中尤以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率最高，見表1。

2.2 主要G+的耐藥分析

G+對紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素、呋喃妥因等抗生素耐藥性突出，對萬古霉素、左氧氟沙星等高度敏感，見表2。

2.3 主要G-的耐藥分析

G-對替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性突出，對阿米卡星、美洛培南、亞胺培南等敏感性高，見表3。

表1 痰培養(yǎng)結(jié)果

表2 主要G+的耐藥分析

3 討論

兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其嬰幼兒抵抗力更弱，易感各類感染性疾病。不良生活環(huán)境、飲食衛(wèi)生、生活習慣，甚至醫(yī)源性感染，均是導致患兒病原菌感染的獨立危險因素。兒科典型常見病之一即肺炎，病情進展若不加以控制，疾病過渡至重癥，將會進一步加劇癥狀表現(xiàn)，為臨床治療帶來更多不確定性。欲更好地爭取患兒理想預后，合理用藥是必然前提[4]。

抗生素給藥是感染性疾病的主流治法。隨著感染性疾病新發(fā)病率的增長，臨床抗生素應(yīng)用率顯著提升；加之患方未能夠就抗生素濫用問題提起足夠認識，甚至普通外感發(fā)熱患者會選擇自行配藥，導致院外抗生素使用隨意，加重國內(nèi)抗生素濫用局勢。這一錯誤用藥問題導致機體易產(chǎn)生耐藥性，未來抗生素給藥療效將會逐漸與預期療效拉開距離，最終導致“無藥可用”的境地[5-6]。為打破抗生素濫用現(xiàn)狀，降低耐藥性帶來的負面影響，必要的藥敏試驗不可或缺。只有不斷追求合理用藥，才能真正發(fā)揮抗生素的治療價值。

萬銀珍[7]在其研究中統(tǒng)計得出，568例痰標本獲得病原菌336 株，陽性率達59.1%；而本文600 例確診患兒中，痰培養(yǎng)陽性總計431 例，陽性率71.83%，數(shù)據(jù)對比差異性不顯著。郝瑞影等人[8]研究0～3 周歲小兒肺炎對象，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)菌株中，G-檢出率最高，達90.68%；本文檢出G-株數(shù)362 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的83.99%，高于G+株數(shù)檢出率（15.31%），研究具備一致性。本文中G-以大腸埃希菌（30.39%）、肺炎克雷伯菌檢出率（25.75%）最高，G+以肺炎鏈球菌（8.12%）、金黃色葡萄球菌檢出率（4.87%）最高；而郝瑞影等人統(tǒng)計得G-以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬為最，G+以金黃色葡萄球菌為最；分析原因，可能與郝研究樣本納入量過少（150 例）有關(guān)，數(shù)據(jù)的客觀性有所局限。當然，導致上述結(jié)果的另一原因，可能還與地區(qū)差異，或臨床醫(yī)師的經(jīng)驗性用藥相關(guān)。

上述數(shù)據(jù)總結(jié)，即小兒肺炎以G-感染為主，尤其需要注意肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌與銅綠假單胞菌感染患兒的合理用藥情況。但回顧歷史線，在21 世紀以前，公認的致小兒肺炎起病的主要致病菌還是流感嗜血桿菌與肺炎鏈球菌，病原菌的變遷，或與廣譜抗生素的欠合理運用相關(guān)，令致病菌細菌譜出現(xiàn)變化[9-10]。

本次研究，G-對替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性突出，對阿米卡星、美洛培南、亞胺培南等敏感性高，其中亞胺培南在大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌中的耐藥率分別為1.53%與2.70%。碳青霉烯類抗生素良好的抗菌活性，或與其對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定有關(guān)。研究中顯示，氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌活性較好，這一結(jié)果或與此兩類藥在臨床中的應(yīng)用率偏少有關(guān)，尚未形成廣泛耐藥結(jié)局。

在高檢出率G-中（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，病原菌對替卡西林、頭孢噻吩耐藥性突出；導致耐藥性嚴重的主要原因，或與以上藥物在社區(qū)獲得廣泛使用有關(guān)。綜合上文，本文認為，若患兒確診G-感染所致的肺炎，則制定用藥方案應(yīng)避開替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性高的抗生素，非重癥肺炎可以選擇哌拉西林/他唑巴坦等敏感度高的抗生素，重癥肺炎則選用美洛培南、亞胺培南等敏感性高的抗生素。

表3 主要G-的耐藥分析

G+中，紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素、呋喃妥因等耐藥性突出，因此針對疑似G+感染所致的肺炎患兒，制定用藥方案時應(yīng)避開上述耐藥性高的抗生素。進一步分析，肺炎鏈球菌對萬古霉素、左氧氟沙星、喹奴普汀/達福普汀等表現(xiàn)為較高的敏感性，而金黃色葡萄球菌僅對萬古霉素、左氧氟沙星等表現(xiàn)有較高的敏感性，臨床用藥需依據(jù)上述結(jié)果制定配套給藥方案，避免無效用藥或低效用藥。

抗生素濫用問題并非是一朝一夕即可徹底解決的，但亦需我輩為之不懈努力，不斷追求更理想的合理用藥，盡可能規(guī)避無效用藥問題的發(fā)生。對此，本文基于行業(yè)角度，提出幾點未來工作對策：①持續(xù)深化人員認識：持續(xù)深化人員對合理用藥的認識，需要分兩步走。第一，院內(nèi)加強醫(yī)方業(yè)務(wù)培訓，促進醫(yī)藥護聯(lián)合，提升臨床、門診醫(yī)務(wù)人員合理用藥的認識與態(tài)度，并做到掌握合理用藥的辦法與注意事項。第二，要求醫(yī)方在接治患者時，重視對患方的合理用藥宣教，糾正患方錯誤用藥認識，并爭取患者遵醫(yī)依從性。②加強抗生素藥物管理：建立健全抗生素藥物的銷售與存儲工作制度，專項管理，嚴格開展日常查驗與處方管理等藥事工作，建立上層管理組織；社會方面，加強牲畜的抗菌藥管理，以避免食用肉類食材導致的交叉感染問題。③重視藥敏工作：定期開展藥敏試驗并統(tǒng)計、發(fā)布藥敏報告，制定院內(nèi)科學用藥指南，提升醫(yī)院科學用藥水準。同時加強醫(yī)聯(lián)體合作與業(yè)務(wù)交流，把控地區(qū)耐藥性問題的發(fā)展趨勢，盡可能追求理想化的合理用藥[11]。

綜上總結(jié)，小兒肺炎痰培養(yǎng)中G-居多；抗生素濫用問題，導致小兒肺炎病原菌耐藥性不斷產(chǎn)生變化；為追求合理用藥，改善抗生素濫用問題，需要重視藥敏工作，合理給藥，避免病情向重癥過渡。