正常胎兒肛殖距與孕周的相關性分析

郭永華，肖保軍，于洋洋，易 娜，劉景雁，張 銳

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京 102600）

有研究指出尿道下裂、先天性肛門直腸畸形等異常均有肛殖距的改變[1-2]，但是目前尚無胎兒期肛殖距的正常參考值，因此建立不同孕周胎兒的肛殖距的正常值范圍有助于產(chǎn)前診斷以上異常。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～2019年9月來我院進行孕檢的胎兒。納入標準：孕齡≥20周，3級超聲檢查未見異常胎兒；排除標準：會陰部占位、脊柱裂、脊柱側彎、泌尿系統(tǒng)異常、肢體、胎兒附屬物遮擋、擠壓生殖器導致胎兒肛門或生殖器顯示不清的胎兒。所有活產(chǎn)胎兒均追蹤其預后。僅分析出生后泌尿生殖器正常的胎兒數(shù)據(jù)。共測得肛殖距1488例，單胎妊娠1479例，雙胎9例，男孩933例，女孩555例，超聲孕周21周5天～36周6天，中位孕周32周3天

1.2 儀器與測量方法

①GE公司VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀，RAD4-8-D三維容積探頭，頻率2～5.5 MHZ。

②圖像獲取：首先由上向下連續(xù)橫斷掃查胎兒腹部，依次觀察胎兒的膀胱、直腸、外生殖器，在會陰部調整探頭同時清晰肛門的靶環(huán)征、陰囊后緣（或陰唇后聯(lián)合）（圖1、圖2），測量靶環(huán)征中心-陰囊后緣或靶環(huán)征中心-陰唇后聯(lián)合的距離，測量3次，取其平均值。

③胎兒孕周參數(shù)的獲取，測量胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長（FL），應用hadlock加權法得出胎兒孕周。

1.3 統(tǒng)計方法

對以上數(shù)據(jù)根據(jù)孕齡將男孩組、女孩組分成20周～24周；24+周～28周；28+周～32周；32+周～36周；＞36周5組，采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計算出5組男性胎兒、女性胎兒的肛殖距的正常值范圍，并比較相同孕周之間男孩與女孩的肛殖距的差異。計量資料采用“t”檢驗，肛殖距采用±s表示，男性胎兒與女性胎兒比較采用獨立樣本“t”檢驗，以a＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；肛直距與孕周之間的相關性采取直線相關分析，方程成立時，可分別推算出男性胎兒與女性胎兒與孕周之間的一元線性回歸方程。

2 結 果

孕期共測量數(shù)據(jù)1488例，其中男性胎兒933例，女性胎兒555例，根據(jù)孕齡分別分為5組，不同孕周觀察的男性胎兒、女性胎兒的數(shù)量，差異無統(tǒng)計學意義，具體見表1。

表1 不同孕周的觀察的男孩、女孩數(shù)量

不同孕周男性胎兒與女性胎兒肛殖距的比較采用獨立樣本“t”檢驗。相同孕周男孩的肛直距大于女孩的肛直距，差異有統(tǒng)計學意義，具體見表2。

表2 不同孕周男性胎兒與女性胎兒肛直距比較

胎兒肛直距隨孕周的增大而增大，兩組均與孕周之間存在直線相關性，男性胎兒的回歸方程為Y=0.103X-1.213；女性胎兒的回歸方程為Y=0.056X-0.623，男性胎兒的生長速率大于女性胎兒，見統(tǒng)計圖3、4。

3 討 論

從胚胎期的第5周，胎兒的外生殖器逐步具有雛形，原始泄殖腔兩側組織成褶，并在中線水平的頭側端融合，形成生殖結節(jié)。尿直腸隔將原始泄殖腔褶分隔成前方的尿生殖褶和后方的肛門褶[3]，尿直腸隔的不同程度的發(fā)育異常將導致泌尿生殖器的多種畸形并進一步引起肛門與外生殖器殖距離的改變。

在聲像圖上肛門呈中心高外周低的“靶環(huán)征”樣改變，20周以后可以清晰辨別陰囊與陰唇，通過測量從代表胎兒肛門的“靶環(huán)征”的中心到外生殖器后緣（陰囊后緣或大陰唇后緣）的最短直線距離可以評估原始泄殖腔的發(fā)育是否正常。本文對933例正常男性胎兒及555例正常女性胎兒肛殖距進行了測量，發(fā)現(xiàn)相同孕周的男性胎兒肛殖距明顯大于女性胎兒，且兩者95%的正常值范圍無重疊區(qū)，回歸方程顯示，男性胎兒Y=0.103X-1.213；女性胎兒Y=0.056X-0.623，男性胎兒的肛殖距及生長速度約為女性胎兒的2倍，與Yinon Gilboa等觀察的結構一致[4]，分析原因可能與女性胎兒生殖道與尿道為分開的獨立的兩個管道，男性胎兒僅有尿道有關，Yinon Gilboa得出男性胎兒與女性胎兒的直線回歸方程分別為，Y=1.075X-12.348；Y=0.513X-3.179[5]；兩次回歸方程差異主要與以下原因有關，本次觀察采用的度量單位為厘米，Yinon Gilboa等人使用的度量單位為毫米，因此導致在方程的自變量的系數(shù)及常數(shù)項中小數(shù)點的位置向右移動了1位，常數(shù)項的不同，可能與觀察樣本的孕齡范圍、不同孕齡胎兒的數(shù)量、人種的差別有關系，觀察自變量的系數(shù)可以看出兩次觀察得出的生長規(guī)律具有一致性。

尿直腸隔從胚胎的5周開始發(fā)育到胚胎的7周時停止，尿直腸隔的發(fā)育停止后就決定了肛門、直腸、尿生殖竇，等結構處于了固定的空間位置上[6-8]，之后的各種對胎兒的影響因素導致的僅僅是個體的差異，因此決定肛殖距大小的決定因素在孕早期，之后僅與孕周相關[9]，目前已有多個研究應用肛殖距大小來評估雄性個體的體征表現(xiàn)[10-12]，及推測孕期母體雌激素暴露情況，肛殖距越短雌激素的暴露劑量越大，另有研究將青春期男孩的肛殖距替代陰莖的長度來評估第二性征得出，得出肛殖距越大雄性性征越強，肛殖距越小雄性性征越弱，因此推斷孕早期的致畸因素對個體的影響不是有和無的關系，而是由輕到重的一個遞進且不可逆的關系，同時也解釋了泌尿生殖系統(tǒng)異常的種類繁多[13]，輕重不同。

本文共觀察了1488例胎兒的肛殖距，在實施測量的過程中體會到，數(shù)據(jù)是否具有較高的重復性，不僅依賴于肛門與外生殖器的清晰顯示，也與胎兒的姿勢密切相關。因此選擇大于20周的胎兒，以確保內(nèi)外生殖器均能清晰觀察，對于診斷為女性胎兒的病例要同時觀察到其外生殖器及強回聲的子宮內(nèi)膜線，與對于診斷為男性胎兒的病例要同時觀察陰莖、陰囊以避免大陰唇水腫或陰蒂肥大造成誤診或陰莖隱匿造成誤診；另外對于確定的男性胎兒，測量肛殖距時應注意陰囊是否自然漂浮于羊水之中，如果男性胎兒肢體擠壓外生殖器將會造成的生殖器的牽拉變形從而影響測量的準確性。比較得出的男性胎兒與女女性胎兒的回歸方程，可以發(fā)現(xiàn)男孩的肛殖距約為女孩肛殖距的2倍，因此可以只記憶一種性別的回歸方程，另一種只需做簡單的運算即可，方便于記憶和使用。本文研究方法的設計是針對群體的肛殖距的發(fā)育規(guī)律，未將個體的發(fā)育差異納入到考慮范圍內(nèi)，因此在評估某一個體、某一時段的肛殖距是否正常時有較大的參考價值，未得出胎兒整個孕期生長速度的正常值范圍，需進一步以個體為單位進行觀察，總之本次根據(jù)孕周、性別分組對觀察個體進行比較，找出了男性胎兒與女性胎兒肛殖距隨孕周的變化規(guī)律及兩者之間的差異規(guī)律，希望能為臨床提供一項較客觀的定量參數(shù)，以在產(chǎn)前診斷結構改變不典型的異常或難以鑒別的外生殖異常時有所幫助。