處方前置審核對合理用藥的價值分析

文/張元萍（鹽城市第三人民醫(yī)院南院病區(qū)藥房）

目前我國臨床不合理用藥現(xiàn)象相對嚴(yán)重，要想減少不合理用藥，就必須要從源頭上抓起。在2018 年經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中有關(guān)規(guī)定表明：所有處方都應(yīng)該在審核通過之后方可進(jìn)入到調(diào)配與劃價收費環(huán)節(jié)，未能通過審核的處方不得進(jìn)行收費與調(diào)配。對于醫(yī)院門診來說，每日接待的患者較多，處方量比較大，同時工作人員不足、點評方向比較多，相比于處方事前點評來說，處方事后點評存在一定的滯后性與局限性[1]。處方前置審核在醫(yī)院門診的應(yīng)用，能在很大程度上降低不合理處方的發(fā)生率，對促進(jìn)臨床合理用藥有重要價值。本文主要分析處方前置審核對合理用藥的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至12 月設(shè)置為對照組，2019 年1 月至12 月設(shè)置為觀察組，分別在兩組時間段中各抽取2400 張?zhí)幏阶鳛檠芯繕颖尽?/p>

1.2 方法

對照組不實施處方前置審核，觀察組實施處方前置審核，具體內(nèi)容如下：（1）成立審方中心：處方調(diào)劑的第一環(huán)節(jié)與核心內(nèi)容就是處方審核，處方審核對處方的質(zhì)量與患者的用藥安全有直接的影響，因此，我院在有藥師資格的藥師當(dāng)中選取資歷深、學(xué)歷高的藥師成立審方中心，建立處方前置審核相關(guān)制度，并制定處方前置審核的標(biāo)準(zhǔn)與流程。（2）建立知識庫與規(guī)則維護(hù)：根據(jù)臨床醫(yī)生處方開具規(guī)范相關(guān)要求以及審方藥師處方點評的相關(guān)要求，構(gòu)建信息化處方前置審核規(guī)則，主要的審核模塊有9 項，分別為藥物適應(yīng)證問題、藥物用法用量問題、特殊人群用藥問題、給藥途徑問題、藥物配伍問題、藥物相互作用問題、給藥時機(jī)問題、重復(fù)給藥問題以及藥物使用禁忌癥問題。在知識庫審核模塊當(dāng)中，規(guī)定審方藥師需要根據(jù)藥品的說明書、國家處方集、藥典以及臨床指南等自定義維護(hù)信息；系統(tǒng)收錄的審核規(guī)則根據(jù)處方審核結(jié)果的嚴(yán)重程度依次設(shè)置4個等級，由高到低分別為禁忌使用、不推薦使用、謹(jǐn)慎使用以及關(guān)注使用。隨著臨床醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的不斷發(fā)展，處方前置審核系統(tǒng)中可能存在無法滿足新藥物治療方案與醫(yī)院管理要求，出現(xiàn)這一情況時需要及時對新的規(guī)則進(jìn)行審批與更新，并將其納入知識庫當(dāng)中形成新的審核規(guī)則，采用閉環(huán)式管理，保證患者的用藥安全。（3）處方前置審核規(guī)則：處方前置審核采用兩審方式，即系統(tǒng)自動審核與審方藥師人工審核，攔截也分為系統(tǒng)攔截與人工攔截兩種，具體流程為：醫(yī)生開具處方后系統(tǒng)自動審核，如通過則患者可進(jìn)行繳費、取藥，如不通過則需要彈出審核結(jié)果，將處方返回調(diào)整后重新保存再次審核；如果審核不通過但需要強(qiáng)制用藥，則需要審方藥師對處方進(jìn)行人工審核，經(jīng)審方藥師通過，患者可進(jìn)行繳費、取藥；不通過則需要彈窗通知，如醫(yī)生不能及時修改需要電聯(lián)醫(yī)生重開處方，再次審核；如審方藥師表明可由醫(yī)生決定，則醫(yī)生決定是否繼續(xù)開具該處方，如確定開具，則可讓患者進(jìn)行繳費、取藥，不確定則需要重開處方。（4）處方前置審核點評系統(tǒng)：采用系統(tǒng)審方方法結(jié)合人工審方方法不但能節(jié)省審方藥師的時間，還能保證處方的合理性；處方點評系統(tǒng)可實現(xiàn)外購藥品處方、輔助科室追加醫(yī)囑等處方，基本全面覆蓋，能進(jìn)一步保證患者的用藥安全。

1.3 研究指標(biāo)

分析兩組處方不合理發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次研究所涉及到的所有數(shù)據(jù)均輸入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 中進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)分別以（±s）、百分比（%）表示；行t、卡方檢驗，P<0.05 說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中點評發(fā)現(xiàn)不合理處方共有17張，不合理處方發(fā)生率為0.71%，其中適應(yīng)證問題有6 張，占比35.29%；用法用量問題有4 張，占比23.53%；特殊人群用藥問題、給藥途徑問題、藥物配伍問題、藥物相互作用問題、給藥時間問題、重復(fù)給藥問題、藥物使用禁忌癥問題各有1 張，各占比5.88%。對照組中點評發(fā)現(xiàn)不合理處方共有46 張，不合理處方發(fā)生率為1.92%，其中適應(yīng)證問題有16 張，占比34.78%；用法用量問題有12 張，占比26.09%；特殊人群用藥問題有3 張，占比6.52%；給藥途徑問題有4 張，占比8.7%；藥物配伍問題有1 張，占比2.17%；藥物相互作用問題有2 張，占比4.35%；給藥時間問題有3 張，占比6.52%；重復(fù)給藥問題有5張，占比10.87%；藥物使用禁忌癥問題有16 張，占比40%。觀察組明顯低于對照組（x2=13.5267；P=0.0002）。

3 討論

我院門診處方實施前置審核后對門診合理用藥水平的提升有重要影響，能有效提升處方合理性與合格率，將人工審核與系統(tǒng)審核相結(jié)合能提升審核的準(zhǔn)確率，進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程，提升患者的滿意度。處方前置審核系統(tǒng)運行之前，需要為系統(tǒng)審核制定固有的審核規(guī)則，為了提升審核規(guī)則的合理性與有效性，需要對我院自查處方產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析，通過規(guī)范藥品字典中各項目的設(shè)定，糾正系統(tǒng)性錯誤，從而進(jìn)一步提升處方的合理性[2]。針對不合格處方類型主要有重復(fù)用藥、用法不適宜、超療程給藥、相互作用、超劑量給藥等，其中占比較高的有超療程給藥，我院醫(yī)生應(yīng)該要注意相關(guān)問題，及時做好處方的優(yōu)化工作。

在系統(tǒng)審核的處方中，不合理處方占比較高的有“禁忌癥”，包括重復(fù)用藥、超劑量用藥、相互作用等，通過對系統(tǒng)審核進(jìn)行分析，一般在用藥中顯示“肝炎”、“肝功能不全”等都會被攔截，如治療慢性乙肝的干擾素-α，在其說明書中有用藥注意事項“肝功能障礙”等，會成為審核的“禁忌癥”，因此乙肝患者的處方會被系統(tǒng)自動攔截[3]。“重復(fù)用藥”也是臨床門診不合理處方中占比較高的一項，例如艾滋病患者的治療需要采用三藥聯(lián)合應(yīng)用方案，由于這一用藥方案存在2 種同類抗病毒藥物被系統(tǒng)認(rèn)定為“重復(fù)用藥”，但是這一治療方案符合艾滋病患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床需要對其進(jìn)行提前設(shè)置，將其作為合理用藥。

在處方前置審核工作中，出現(xiàn)假陽性的情況比較多，審方藥師應(yīng)該要加強(qiáng)對系統(tǒng)規(guī)則庫的維護(hù)與更新，可根據(jù)醫(yī)院或科室的實際情況實施個性化原則，做到精細(xì)化管理，從而減少系統(tǒng)審核中的漏洞，保證患者的用藥安全性。在進(jìn)行規(guī)則維護(hù)之后，系統(tǒng)不會將相關(guān)處方判定為不合理處方；隨著審核制度的不斷完善，審方藥師干預(yù)的處方也會越來越少，成功率也在不斷提升[4]。在處方前置審核當(dāng)中，超劑量用藥是其中一個重點與難點，超劑量用藥是“禁忌癥”當(dāng)中的相關(guān)內(nèi)容，在遇到超說明書用藥劑量時必須要經(jīng)過醫(yī)院藥事委員管理委員會的討論并痛過之后方可將其納入系統(tǒng)規(guī)則庫當(dāng)中。

對于專科用藥的特殊用法，在系統(tǒng)中可通過設(shè)置“白名單”實現(xiàn)個性化用藥，如質(zhì)子泵抑制劑這一藥物，常規(guī)用藥方法為每天1 次，但如果患者經(jīng)診斷確定為吻合口潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病時，每天可以使用2 次，因此在制定個性化用藥規(guī)則時可以設(shè)置白名單，維護(hù)這些疾病與相應(yīng)藥物的使用方法。另外，當(dāng)患者需要應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素類藥品時會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如胃出血等，需要聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，在精細(xì)化規(guī)則當(dāng)中也要有相應(yīng)的規(guī)則。從目前規(guī)則上來看，仍然存在有諸多不完善的地方，需要經(jīng)過審方藥師人工審核之后方能打印處方，讓患者根據(jù)處方繳費、取藥，但經(jīng)系統(tǒng)點評為不合理用藥可能會與人工審核出現(xiàn)矛盾，這也是其中一個問題[5]。

綜上所述，處方前置審核對門診處方合理用藥有重要價值，能促進(jìn)處方合理性，更好地保證患者用藥安全。