從1100份輸血病歷檢查結果討論輸血相關信息自動采集在病歷書寫中的必要性

于學波，唐善花，楊廣珍

（1.海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院病理科，上海 200438；2.海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院信號轉導實驗室，上海 200438；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院輸血科，河南 洛陽 471000）

輸血治療是現代醫療救治中不可或缺的措施，正確有效的實施可以挽救患者生命［1］。臨床輸血病歷作為整個輸血過程的記錄載體，是確定輸血醫療糾紛中治療是否得當的重要依據，也是醫療糾紛中認定是非、判明責任的重要法律依據［2］。在輸血電子病歷完成過程中，利用現代信息技術，從HIS系統、LIS系統、輸血管理系統等各院內網絡系統中自動采集輸血相關信息，代替手工錄入，能夠避免輸血信息記錄錯誤或者遺漏的情況發生。本文將報道2017～2019年間某三甲醫院共1100份輸血病歷檢查結果，并對病歷中輸血信息記錄錯誤及輸血信息遺漏的情況進行統計分析，探討相關信息自動采集在輸血病歷書寫中的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查我院2016年～2019年已歸檔輸血病歷，所檢查輸血醫療文書包括病案首頁、輸血病程記錄、《輸血治療療效評估表》、《輸血治療知情同意書》、輸血護理相關輸血醫療文書（取血單、輸血護理記錄單、出入量記錄單）等。

1.2 分析方法

首先，對照輸血科血液出庫記錄，對病歷中各項輸血醫療文書進行檢查。檢查從輸血治療相關記錄是否完整規范、有無輸血信息記錄錯誤或者信息遺漏，輸血治療是否符合《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》相關要求三個方面進行。凡有輸血信息記錄錯誤、遺漏或者輸血治療不規范、記錄不規范的病歷均判為不合格病歷。將不合格病歷的錯誤大致分為三類：a.輸血相關信息記錄錯誤，b.輸血相關信息遺漏，c.其他。以表格形式記錄并統計a類、b類錯誤的發生率，然后模擬采用輸血相關信息自動采集后，a類、b類錯誤發生概率為零，再次計算病歷合格率。

1.3 對輸血相關信息的界定

輸血相關信息包括三部分：a.患者信息，包括患者一般信息、輸血史、妊娠史、過敏史、輸血前傳染病檢測、谷丙轉氨酶、血型、輸血適應癥和輸血療效評估相關指征指標、輸血反應相關指征指標；b.血液信息，包括血袋號、血型、血液制品品類名稱、劑量單位；c.輸血治療信息，包括輸血開始時間、輸血結束時間、輸血反應處理及輸血輔助治療相關信息。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。

2 結 果

（1）共抽查輸血病歷1100份，其組成及合格率結果見表1。1100份輸血病歷中包括內科輸血579例、外科輸血521例。輸血病歷總體合格率為51.36%，內科輸血及外科輸血病歷合格率分別為53.71%和48.75%。

表1 合格率結果

（2）輸血相關信息記錄錯誤或遺漏在輸血病歷中有較高發生率。如表2所示，268份內科不合格病歷中，存在輸血信息錯誤或者遺漏者174例，占比64.93%；267份外科不合格病歷中，存在輸血信息錯誤或者遺漏者207例，占比77.53%。僅由輸血信息錯誤或者遺漏造成不合格的病歷計291份，占比不合格病歷51.50%。輸血信息錯誤或者遺漏在輸血病歷各部分中的發生率統計見表3。輸血相關信息記錄錯誤主要包括：病案首頁中血液成分種類或劑量記錄錯誤；輸血病程記錄及輸血病歷記錄中輸血指征、血液成分種類、血液制品名稱、輸血劑量、輸血時間、不良反應等信息記錄錯誤；同時輸血病歷病程記錄及護理記錄中均存在有輸血記錄為“未輸血”的情況。輸血相關信息遺漏主要包括：病案首頁中全部或部分輸血相關信息漏填；《輸血治療知情同意書》中患者輸血史、妊娠史、過敏史及輸血前傳染病檢測結果、輸血指征等各項信息遺漏，或者相較所實施輸血方案知情同意輸血方案不夠完整；輸血療效評估表及輸血病程記錄中血型、血液成分種類、血液制品名稱、輸血劑量等信息遺漏，或者輸血指征記錄不全等。

（3）擬輸血相關信息自動采集后，輸血病歷合格率大幅提升。擬實施輸血信息自動采集后，輸血病歷合格率由51.36%提高到77.82%（表4）。分別計算輸血相關信息自動采集對病歷各部分合格率的影響，病案首頁及輸血病程記錄兩部分，影響最為顯著，如表5所示。

表2

表3

表4

表5

3 討 論

輸血病歷信息記錄錯誤或者信息遺漏普遍發生的背后隱藏著包括輸血管理在內的多方面問題，其中一個突出矛盾是醫護人員沉重的工作負荷與輸血病歷及時、全面、詳細的內在要求之間存在的矛盾。如果能夠利用現代信息技術，在輸血電子病歷完成過程中，從醫院內各網絡系統中自動采集輸血相關信息，代替手工錄入，將大大緩解這一矛盾。目前，已有文獻報道類似的嘗試。王雷萍等[3]以臨床輸血閉環管理系統和輸血路徑管理為基礎，把輸血前評估、輸血申請、審批、輸血過程管理、輸血后療效評價、輸血不良反應等納入路徑管理，并將在此過程中形成的記錄自動生成即輸血電子病歷，可大大提高工作效率，同時，輸血病歷使用標準化模板格式，可生成格式統一、內容規范的電子輸血病歷。李楠等[4]創建一套以移動護士站PDA為載體的智能化護理病歷系統，實現了結構化電子記錄、歸檔與存儲。護士使用智能化護理系統后，有效降低了重復性工作，避免了記錄護理病歷不及時、不規范以及與臨床醫生記錄不一致等現象。

綜上，不難得出結論：在輸血電子病歷完成過程中，利用信息化技術，以輸血相關信息自動獲取代替人工輸入，不僅非常必要，而且可行。