腦梗死并發(fā)肺栓塞臨床分析

朱蘭英 徐雅麗

福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 351100

腦梗死為神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病，其可造成肢體癱瘓、活動(dòng)限制，且腦梗死患者多有血液高凝狀態(tài)、動(dòng)脈硬化、伴發(fā)急性感染等，因此易出現(xiàn)深靜脈系統(tǒng)血栓形成導(dǎo)致肺栓塞。腦梗死急性期并發(fā)肺栓塞，為其死亡原因之一，需臨床高度重視。本文旨在探討腦梗死并發(fā)肺栓塞的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，為采取有效的臨床措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2018年9月就診我科的腦梗死并發(fā)肺栓塞患者21例。其中男12例，女9例；年齡48～83歲，平均年齡(69.5±10)歲；發(fā)病時(shí)間為2～26h，平均時(shí)間(10.3±7.0)h；前循環(huán)梗死16例，后循環(huán)梗死5例；入院NIHSS評(píng)分0～22分，平均評(píng)分(6.3±7)分；7例存在意識(shí)障礙，11例肌力<3級(jí)。其中伴高血壓病19例，糖尿病7例，心房纖顫7例，肺部感染9例。

1.2 病例選擇 入組標(biāo)準(zhǔn)：21例患者均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，均行顱腦CT或MRI檢查明確急性腦梗死。肺栓塞診斷均符合2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)學(xué)會(huì)肺血管病學(xué)組制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)(2015)》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前即合并肺栓塞患者、慢性肺血栓栓塞患者、腦梗死病程中出現(xiàn)急性心肌梗死患者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 21例腦梗死患者均于入院時(shí)常規(guī)檢測(cè)D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)、肌鈣蛋白(cTnI)、腦鈉肽 (BNP)；出現(xiàn)可疑肺栓塞時(shí)均復(fù)查上述指標(biāo)，并完善血?dú)夥治鰴z查。

1.4 影像學(xué)檢查 19例患者(2例死亡患者未檢查)在懷疑肺動(dòng)脈栓塞后查肺動(dòng)脈CTA及雙下肢深靜脈彩超，肺動(dòng)脈CTA征象包括：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損、軌道征，或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺梗死或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。

2 結(jié)果

2.1 可能出現(xiàn)肺栓塞時(shí)間及臨床表現(xiàn) 入院到并發(fā)肺栓塞時(shí)間為入院后2～15d，平均時(shí)間(3.7±2.9)d。21例患者中，9例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，5例表現(xiàn)為胸悶、氣促，3例咯血(其中2例為大咯血伴胸痛、呼吸困難，1例為少量血絲痰)，4例無明顯臨床表現(xiàn)；其中3例伴下肢水腫。

2.2 入院時(shí)及可疑肺栓塞時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 患者出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，復(fù)查D-二聚體、FIB水平較入院時(shí)升高，以D-二聚體最為顯著，二者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hcy、cTnI、BNP較入院時(shí)平均水平有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 入院時(shí)及可疑肺栓塞時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?所有患者出現(xiàn)可疑急性肺栓塞時(shí)均完成動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，平均pH 7.40值，平均PCO239.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均PO289.2mmHg，平均SatO294%。

2.4 影像學(xué)檢查 21例患者中除2例大咯血外，其余19例均行肺動(dòng)脈CTA確診存在肺栓塞，其中雙肺動(dòng)脈分支栓塞10例，右肺動(dòng)脈栓塞6例，左肺動(dòng)脈栓塞3例，3例有下肢靜脈血栓形成。

2.5 治療及預(yù)后 21例患者中，2例出現(xiàn)咯血、呼吸困難、胸痛，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，最終死亡。其余19例均予抗凝治療，其中12例予低分子肝素2 500～5 000 IU皮下注射q12h，并口服華法林，調(diào)整INR至2.0～3.0并持續(xù)2d以上，停用低分子肝素，繼續(xù)華法林抗凝；3例予達(dá)比加群抗凝，4例予利伐沙班抗凝。隨訪3個(gè)月，其中5例失訪，其余14例均予復(fù)查肺動(dòng)脈CTA，10例血栓完全消失，4例較前減少。隨訪中定期復(fù)查顱腦CT，其中2例華法林抗凝患者中出現(xiàn)腦梗死出血轉(zhuǎn)化，改“阿司匹林”抗血小板聚集治療，復(fù)查出血漸吸收，無致命性顱內(nèi)出血。

3 討論

腦梗死是常見的缺血性腦卒中之一，其發(fā)病率高、致殘率高，可造成極大的社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[1]，2016年全球25歲以上成人缺血性卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為18.3%，而我國腦卒中終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)居全球之首。腦梗死急性期患者多有不同程度的癱瘓、活動(dòng)減少，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中肺栓塞為其嚴(yán)重并發(fā)癥，是腦梗死急性期死亡原因之一。

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其臨床表現(xiàn)不典型，且大多缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心悸、咯血等，部分患者可無明顯臨床癥狀。而腦梗死患者往往存在意識(shí)障礙、失語等，癥狀上難以主訴，單從臨床癥狀更難以鑒別。因此臨床上需注意篩查高危人群，高齡、癱瘓程度重、心衰、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。本文21例患者中7例存在意識(shí)障礙，11例癱瘓側(cè)肌力<3級(jí)，19例有高血壓病，7例有糖尿病，7例有心房纖顫，9例合并肺部感染，因此臨床上應(yīng)重視高危因素的篩查及控制。引起肺栓塞的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心房，其中大部分來源于下腔深靜脈。但臨床上肺栓塞患者下肢深靜脈血栓檢出率低，Knudson等[2]分析了88萬多的病例，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者中只有20%合并雙下肢深靜脈血栓；邵慧軍等[3]分析了14例腦梗死并發(fā)隱匿性肺栓塞患者，均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。本文19例患者中，3例檢出下肢靜脈血栓，檢出率低，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

纖維蛋白原是凝血功能的指標(biāo)，D-二聚體是纖維蛋白原的主要降解產(chǎn)物之一，是血栓栓塞性疾病的主要指標(biāo)。急性腦梗死患者FIB、D-二聚體水平均增高，且與梗死面積、嚴(yán)重程度相關(guān)[4]。而并發(fā)肺栓塞患者，F(xiàn)IB、D-二聚體水平可出現(xiàn)進(jìn)一步升高，趙媛等[5]分析了11例腦梗死急性期合并肺栓塞患者，其D-二聚體水平較單純腦梗死患者明顯升高。本文中21例腦梗死并發(fā)肺栓塞時(shí)D-二聚體、FIB水平較入院時(shí)明顯升高，與文獻(xiàn)相一致。文獻(xiàn)報(bào)道肺血栓栓塞癥發(fā)生時(shí)間高峰在腦卒中后2～3周[6]，也有報(bào)道[3]為腦梗死后平均10d左右。本文腦梗死并發(fā)肺栓塞為入院后2～15d，平均為3.7d，提示臨床上對(duì)于高危患者應(yīng)早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原水平，以盡早發(fā)現(xiàn)合并肺栓塞患者。Hcy水平與腦梗死、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成密切相關(guān)。本文中腦梗死并發(fā)肺栓塞時(shí)Hcy水平較入院時(shí)稍增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除樣本量較小有關(guān)，有待于更多的臨床研究進(jìn)一步觀察。

急性肺栓塞并發(fā)右心功能不全可引起cTnI、BNP升高，且其升高程度與肺栓塞嚴(yán)重程度呈正比[7]，目前認(rèn)為cTnI升高是肺栓塞預(yù)后不良的指標(biāo)。而腦梗死所致腦心綜合征也可引起cTnI、BNP升高。本文中21例患者并發(fā)肺栓塞時(shí)，cTnI、BNP較入院時(shí)水平升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中2例明顯升高患者，短期內(nèi)出現(xiàn)死亡。對(duì)于已明確腦梗死并發(fā)肺栓塞患者，cTnI、BNP可作為其右心功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如明顯升高，提示預(yù)后不良。

溶栓是肺栓塞患者治療方案之一，但腦梗死并發(fā)肺栓塞患者，溶栓為禁忌。抗凝是肺栓塞主要治療手段，低分子肝素、華法林、新型抗凝劑等均可用于肺栓塞患者。本文19例患者中，均予抗凝治療，其中2例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，改用抗血小板聚集治療，隨診復(fù)查肺動(dòng)脈CTA，均有好轉(zhuǎn)。目前臨床上對(duì)于大面積腦梗死早期并發(fā)肺栓塞患者以及腦梗死出血轉(zhuǎn)化患者的治療仍是一大難題，尚無權(quán)威的臨床研究和指南，亟待更多的臨床研究進(jìn)一步探討。因此腦梗死患者預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，仍是臨床上治療的關(guān)鍵。