藥捻在肛瘺治療中的臨床應(yīng)用概況

李華轉(zhuǎn) 張燕賓 郁懿 章蓓

【摘?要】?肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病，治療難點(diǎn)在于如何徹底清除感染灶的同時(shí)保護(hù)肛門形態(tài)及功能、降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)藥捻治療肛瘺歷史悠久，立足于中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)“微創(chuàng)”理念，具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用靈活、肛門括約肌損傷小、促進(jìn)愈合等優(yōu)點(diǎn)。文章綜述了藥捻的概念、分類、作用機(jī)理、使用方法及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，探討藥捻在肛瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值及前景。

【關(guān)鍵詞】?藥捻;肛瘺;綜述

【中圖分類號(hào)】R657.1+6?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2020）24-0067-04

Abstract：Anal fistula is a common anorectal disease. The difficulty of treatment lies in how to thoroughly remove the infection and protect the shape and function of anus， and reduce the recurrence rate. The traditional Chinese medicinal fuse has a long history in the treatment of anal fistula. Based on the holistic view of traditional Chinese medicine， it embodies the concept of “minimally invasive” in traditional Chinese medicine. It has the advantages of simple operation， flexible application， small anal sphincter injury， and promoting healing. In this paper， the concept， classification， mechanism， application method and clinical application of medicinal fuse are reviewed.The clinical utility and prospect of medicinal fuse in the treatment of anal fistula are discussed.

Keywords：Medicinal Fuse;Anal Fistula;Review

肛瘺是臨床上較為常見(jiàn)、多發(fā)的肛腸疾病之一，是指肛管直腸與肛周皮膚相通的一種肉芽腫性管道[1]，多為肛周膿腫繼發(fā)性疾病，中醫(yī)多稱為肛漏、痔漏、穿腸漏等。我國(guó)的自然人群發(fā)病率約為1.7%～3.6%[2]，國(guó)外為8%～25%[3]，多見(jiàn)于20～40歲，男女比例約為5∶1～6∶1[4]。臨床多表現(xiàn)為肛門部出現(xiàn)硬結(jié)、反復(fù)破潰流膿、疼痛、瘙癢或伴潮濕，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前手術(shù)仍是治療肛瘺的最佳療法[6]，但是復(fù)雜性肛瘺的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及區(qū)域廣，位置深，且肛門位置特殊，存在糞便污染、無(wú)效腔殘留、引流不暢等不利因素，易致創(chuàng)面反復(fù)感染而難以愈合[7]，因此準(zhǔn)確處理肛瘺術(shù)后創(chuàng)面具有重要意義。中醫(yī)藥捻治療肛瘺歷史悠久，在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合方面具有多層次、多靶點(diǎn)綜合調(diào)控的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于竇道深而雜者，不僅能夠達(dá)到通暢引流的目的，還能蝕管提膿生肌，加快組織再生及管道愈合[8]，降低復(fù)發(fā)率，縮短病程。本文通過(guò)在CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索主題詞“藥捻”和“肛瘺”來(lái)了解藥捻治療肛瘺的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行綜述。

1?藥捻

1.1?藥捻的概述?藥捻主是由皮紙類材料外蘸或內(nèi)裹中藥制成螺旋線狀的外治劑型[9]，根據(jù)所用輔藥的不同，具有蝕管、祛腐排膿、生肌收口等多種功效，主要應(yīng)用于創(chuàng)面外口小而竇道深、引流不暢的深部膿腫與竇道瘺管等疾病，如肛癰、肛漏、奶漏、蛇頭疔、臀癰等。中醫(yī)藥捻治療各種中醫(yī)外科疾病已有上千年的歷史，晉代就已用于癰疽的引流，至隋唐已擴(kuò)展到瘺管的治療。北宋《太平惠民和劑局方》中述：“砒霜（半兩研如粉），黃蠟（半分），以銚子先熔蠟作汁，后入砒霜，攪和令勻，看瘡口大小，捻為條子，每于發(fā)時(shí)用”，詳細(xì)記載了以砒劑為主要成分制成的藥捻治療肛瘺的過(guò)程[10]。藥捻療法立足于中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)治療肛瘺的“微創(chuàng)”理念，對(duì)肛門括約肌損傷較少，能很好的保護(hù)肛門直腸的形態(tài)及控便功能，減少肛門失禁、肛管前移等并發(fā)癥，并加快創(chuàng)面愈合。基于以上優(yōu)點(diǎn)，部分學(xué)者針對(duì)不同的創(chuàng)面需求創(chuàng)新性地使用不同材質(zhì)及中藥以期制作出具有不同功效、大小及柔韌性的藥捻。如汪草原[11]自制玫瑰鋌并結(jié)合藥捻治療肛瘺，術(shù)后肛緣的切、掛口處及管道里側(cè)先使用蘸有八二丹的紅油膏紗條填塞并聯(lián)合痔痛消藥液清洗創(chuàng)口，5天以后改用裹有糜蛋白酶的凡士林藥捻，結(jié)果50例中共有46例一次性治愈，療效顯著。潘金文[12]多年來(lái)運(yùn)用家傳五代的經(jīng)驗(yàn)方，自制爐火藥捻治療“傷口小而竇道深，引流不暢”的附骨疽、臀癰、蛇頭疔等中醫(yī)外科瘺管疾病，亦取得了顯著療效。

1.2?藥捻的分類

1.2.1?根據(jù)不同的制作材料，分為紙捻、線捻及硬捻三類[13]?紙捻：選用棉、絲、桑白皮等材料，制成薄、柔軟而有韌性，并且?guī)в幸欢◤椥缘募垙垼缓髮⑵洳贸纱笮『线m的紙條，根據(jù)實(shí)際應(yīng)用制作。其制作方法主要有兩種：一是用作引流物，將紙條搓成紙捻后不需另加藥物處理，直接將紙捻插入竇道，引流膿液，同時(shí)可以預(yù)防創(chuàng)面橋形愈合。二是作為送藥工具，將紙條搓成紙捻后另加藥物處理，一般先以紙捻外蘸煉蜜、油蠟膏或油液，再粘滿藥物后使用。

線捻：用植物纖維、絲線或棉線等材料搓制而成。線捻單獨(dú)用作引流物、送藥工具，或者其制作材料的本身具有治療作用時(shí)，均可不加藥物處理。如果線捻制作材料是棉線或絲線等，可以根據(jù)用藥目的適當(dāng)添加藥物后使用。

硬捻：將藥物摻入具有適當(dāng)粘度的賦型劑中，調(diào)和均勻后制成麥粒狀或線條狀，待陰干變硬消毒后即可使用。

1.2.2?根據(jù)藥效的不同，可分為蝕管類、祛腐排膿類及生肌類三種[14]?蝕管類藥捻能順著管道直達(dá)管腔，腐蝕機(jī)化的管壁組織，然后“其管即隨藥條脫去”，適用于瘺管粗細(xì)不一、藥物很難直接作用于病所的復(fù)雜性肛瘺。祛腐排膿類藥捻是通過(guò)外蘸或內(nèi)裹具有祛腐排膿作用的藥物，并將藥捻固定在病灶深部，使得壞死組織逐漸液化釀膿，然后順著藥捻的螺旋狀紋路牢固而持續(xù)的引膿外出，從而清除創(chuàng)面的細(xì)菌、微生物、失活組織等。生肌類藥捻是在瘺道管壁脫落或深部膿腐已去時(shí)，運(yùn)用具有生肌收口功效的藥捻，使組織從基底部開(kāi)始生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程必然經(jīng)歷“祛腐”和“生肌”兩個(gè)明顯階段，只有壞死組織脫落以后才會(huì)有新鮮的肉芽組織和上皮組織開(kāi)始生長(zhǎng)[15]。《外科大成》云“腐不盡不可言生肌”，“毒盡則肌自生”，腐肉留滯不去，易致新肉不生，影響創(chuàng)面愈合。故藥捻?yè)Q藥的過(guò)程中均離不開(kāi)紅、白二丹或其它拔毒祛腐之品。但是化腐與生肌過(guò)程應(yīng)該是重疊進(jìn)行的，只是主次有別，絕不能把化腐與生肌過(guò)程截然分開(kāi)[16]。錢海華等[17]采用低位減張修補(bǔ)高位虛掛線法治療高位肛瘺及高位膿腫患者，術(shù)后創(chuàng)面使用藥捻?yè)Q藥，早期運(yùn)用五五丹或九一丹，以達(dá)減輕局部炎癥、祛腐排膿的目的，后期運(yùn)用生肌散或養(yǎng)陰生肌散，以達(dá)生肌收口的作用，結(jié)果共治療60多例患者，取得滿意療效。

1.3?藥捻的作用機(jī)理

1.3.1?腐蝕作用?祛腐蝕管的藥捻主要藥物為升丹，而升丹的主要化學(xué)成分是汞的化合物，汞為細(xì)胞原漿毒，能夠改變蛋白質(zhì)的性質(zhì)或使蛋白質(zhì)分解從而產(chǎn)生治療作用，還可以與致病菌呼吸酶上的巰基結(jié)合，通過(guò)抑制致病菌的呼吸而起殺菌作用[18]。

1.3.2?引流作用?根據(jù)“水逐線流”原理，藥捻能引流出瘺道中的膿液、滲液或液化壞死物，使邪有所出。

1.3.3?加快愈合?藥捻中使用的藥物可刺激局部及機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起纖維細(xì)胞的游走與增生，將周圍組織粘連固定;也可以刺激管腔內(nèi)產(chǎn)生大量纖維蛋白原，發(fā)揮“生肌”的功效[19]。

1.3.4?標(biāo)記作用?可以大致測(cè)量管腔的深度以及走向。

1.4?插捻方法?操作要點(diǎn)在于選擇藥捻的粗細(xì)和長(zhǎng)短，以不堵塞管腔、影響引流為基本原則;其次根據(jù)傷口壞死組織的程度，選用不同功效的藥捻或聯(lián)合使用，管壁被腐蝕后宜更換提膿祛腐類藥捻，然后再更換生肌收口類藥捻;在放置藥捻時(shí)，尾部的方向始終朝下，使膿液趨勢(shì)而出，而不停滯于內(nèi)[17]。蝕管類藥捻插入管腔要到達(dá)底部，不要碰觸正常組織，否則容易造成正常組織腐蝕受損;提膿類藥捻不要插到瘡底，應(yīng)在瘡口側(cè)方或下方留出0.2～0.4cm。如果藥捻的制作材料是植物纖維，則應(yīng)順正插入，這樣不僅更易于操作，而且膿液等分泌物可以順著藥捻的紋路流出[13]。

2?藥捻在肛瘺治療中的應(yīng)用

復(fù)雜性肛瘺一直是困擾肛腸科工作者的難題之一，治療難點(diǎn)在于如何徹底清除感染灶的同時(shí)保護(hù)肛門形態(tài)及功能、降低復(fù)發(fā)率。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥直接影響著患者的恢復(fù)程度，其與手術(shù)具有同等的重要地位，正如日本醫(yī)者三枝純郎在《肛門外科》一書(shū)中所述：“肛門術(shù)后療法和手術(shù)本身具有同樣的價(jià)值”[20]。中醫(yī)藥捻療法致力于減少對(duì)肛門括約肌的損傷，維持肛門直腸正常控便功能，加快創(chuàng)面愈合，防止肛門失禁的同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā)，從而提高患者的生活質(zhì)量，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念不謀而合。王永福等[21]治療高位單純性肛瘺患者30例，試驗(yàn)組術(shù)后中后期創(chuàng)面采用紙捻?yè)Q藥，對(duì)照組紗條換藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紙捻組引流更通暢，創(chuàng)面疼痛情況更輕，疤痕面積更小，出院后換藥及治愈療程都有所縮短，且紙捻組無(wú)擴(kuò)創(chuàng)引流，這都說(shuō)明高位單純性肛瘺切開(kāi)掛線結(jié)合紙捻?yè)Q藥是一種換藥徹底、引流通暢的微創(chuàng)療法，具有對(duì)肛門功能損傷小、療程短、患者痛苦小、操作簡(jiǎn)便、治愈率高等特點(diǎn)。王堅(jiān)等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將王氏清涼膏藥捻紗條用于高位肛瘺術(shù)后換藥，既能利用藥捻紗條的引流作用，使邪有出路，又能防止傷口粘連而形成假性愈合，而且將藥捻插入創(chuàng)面基底部發(fā)揮藥效以清熱祛濕、活血化瘀、化腐生肌，可以促進(jìn)傷口愈合。吉哲[23]采用復(fù)方紫草油藥捻給肛瘺術(shù)后傷口換藥，加快了傷口恢復(fù)，減輕了患者痛苦，減少了肛門失禁、肛門畸形等并發(fā)癥，提高了肛瘺手術(shù)的治愈率。

中醫(yī)“微創(chuàng)”治療肛瘺具有重要的臨床價(jià)值意義，目前正在探索性使用的浮掛引流藥線法、藥捻置管引流等治療方法都是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)藥捻療法的改進(jìn)或延伸，并取得了較好的臨床療效[24]。谷云飛教授以藥捻療法為理論基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了藥捻式半管引流術(shù)，在徹底清除肛瘺內(nèi)口和原發(fā)感染灶后，從外口挖除創(chuàng)面置入藥捻式半管，保證創(chuàng)面引流通暢，加快創(chuàng)面愈合[25]。馬慶峰[26]、李曉靜等[27]采用推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺，廣泛而充分的引流避免了因術(shù)后創(chuàng)口引流不暢而引起繼發(fā)性感染的可能。對(duì)于表淺的支管，給予搔刮后，再用橡皮筋作為“泄液線”，加強(qiáng)術(shù)后創(chuàng)口的引流，大幅度提高了該手術(shù)的成功率。張波[28]采用藥捻式置管引流治療高位肛瘺，術(shù)后創(chuàng)面換藥時(shí)用甲硝唑液沖洗傷口、引流管，再注入適量的中藥藥汁于置管內(nèi)（主要連翹、五倍子、馬齒莧、芒硝、蒼術(shù)、黃柏、銀花組成）以清熱解毒、去腐生肌。當(dāng)創(chuàng)面膿腐脫凈見(jiàn)新鮮血水時(shí)，則停止注入中藥。結(jié)果本組36例全部治愈，后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)肛門失禁及狹窄。藥捻式置管引流加中藥注入不僅有通暢引流和創(chuàng)面沖洗的功效，而且操作簡(jiǎn)便，患者痛苦小，依從性相對(duì)較好。鄭剛[29]創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)了內(nèi)口切除及中藥藥捻引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，通過(guò)術(shù)后療效觀察、肛門外括約肌肌電圖分析和肛管直腸壓力測(cè)定發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)，該術(shù)式在保護(hù)肛門括約肌功能、治療時(shí)間、肛門外觀上均有明顯優(yōu)勢(shì)。

3?問(wèn)題與展望

藥捻治療外科竇道性`疾病由來(lái)已久，體現(xiàn)了中醫(yī)“微創(chuàng)”理念，單獨(dú)或配合其他療法一起使用能獲得較好的臨床療效，且不同的輔藥、材質(zhì)可以制成具有不同功效、不同大小及柔韌性的藥捻，具有應(yīng)用靈活的特點(diǎn)，可以根據(jù)瘺管的深淺、長(zhǎng)短、創(chuàng)面組織壞死程度等選用合適的藥捻。藥捻療法不僅可以減少對(duì)肛門括約肌的損傷，維持正常的肛門直腸功能，還可以蝕管排膿，生肌收口，加快傷口愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，從而減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，并且藥捻?yè)Q藥操作簡(jiǎn)便，患者學(xué)會(huì)后即可自行換藥，對(duì)于發(fā)展中醫(yī)的微創(chuàng)療法具有重要的推動(dòng)作用。

然而，近年來(lái)由于科技的進(jìn)步，新的醫(yī)療器械和手術(shù)方式的引進(jìn)，以及人們對(duì)升丹毒性副作用的認(rèn)識(shí)，藥捻的臨床使用率大大減少，只能偶爾見(jiàn)到單純用作引流的線捻，近年來(lái)相關(guān)的文獻(xiàn)研究也寥寥可數(shù)，而且臨床上缺少標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的藥捻制作流程及操作規(guī)范[30]，故中醫(yī)藥捻的未來(lái)發(fā)展前景堪憂，需要大量的臨床工作者引起重視，“去其糟粕，取其精華”。因此在今后的研究中，我們應(yīng)特別注意：在熟練掌握中藥毒性強(qiáng)弱的基礎(chǔ)上，根據(jù)中藥相畏、相殺、相反等配伍特點(diǎn)，抑制所用中藥的毒性作用，達(dá)到“去性存用”的目的;進(jìn)一步加強(qiáng)完善藥捻相關(guān)的理論體系，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的藥捻制作流程及操作方法;結(jié)合現(xiàn)代新科技，將中醫(yī)藥捻與西醫(yī)“微創(chuàng)、保肛”理念相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)隧道拖線療法[21]等新術(shù)式治療肛瘺，以期在保護(hù)肛門括約肌功能的前提下降低復(fù)發(fā)率，縮短病程，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-06-30?編輯：劉斌）