PDCA管理對ICU患者PICC置管并發癥發生率的影響研究

葉燕紅 李潔峰 李雪紅 譚小瑩 張棟武

(佛山市高明區人民醫院，1.ICU；2.內科；3.檢驗科，廣東佛山 528500)

重癥監護病房或稱重癥加強護理病房(Intensive Care Unit,ICU)，亦稱深切治療部，是一個為重癥患者提供獨立全方位治療的場所。ICU 是醫療事故的高發地，其中以人為干擾因素居多，操作中斷事件是導致護理差錯的主要原因[1-3]。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)技術的成功運用，既減少了患者反復穿刺的痛苦，也為患者隨時反復輸注各類藥物提供了方便，被廣大患者及其家屬接受。減少患者護理缺陷發生率是ICU 護理質量的主要內容[2-3]，陳華[1]研究發現，運用PDCA 循環護理模式，可有效預防PICC 置管并發癥的發生，提升患者的住院滿意度，提高護理質量；葉燕紅等[2]類似研究發現，PDCA 護理模式可以降低ICU 重癥患者PICC 置管的護理缺陷率，保障患者的醫療安全，縮短住院時間和減少住院費用。為進一步研究ICU患者PICC 置管護理缺陷發生率及其影響因素，提高護理質量，本研究將PDCA 法護理管理模式引入ICU 患者的PICC 置管管理，并與常規護理管理模式進行比較，分別從脫管、管阻塞、管移位、感染發生率等方面進行了較為全面的對比分析，旨在為提高ICU患者PICC置管的護理質量提供循證依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年6～12 月入住我院ICU 病區的400 例患者作為研究對象，按照課題設置將ICU 病房分為試驗區（試驗組）及對照區（對照組）各200 例。400 例入選患者中，男219 例，女181 例；年齡結構介于18～72歲之間，中位年齡(51.5±10.5)歲；病種來源：神經外科115 例，胸外科78 例，泌尿外科109 例，普外科患者98 例，各病種患者入住ICU 均采取隨機分配原則。納入標準：患者家屬同意并在ICU 內置管者。排除標準：無法留置PICC 管；入住ICU 前已經留置PICC 管；入住ICU時間少于3d，無法完成對應研究者；對PICC 留置管過敏患者。兩組患者年齡結構、性別構成等基本資料相近，具可比性。見表1。

1.2 研究方法

將ICU 病區設置為試驗區及對照區，每區15張病床。按照入院順序隨機安排患者入住各區，每區域由具有10 年ICU 護理經驗且職稱為主管護師以上的資深護理人員擔任組長，并對各組護理人員進行常規PICC 護理培訓。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

試驗區在常規PICC 護理模式管理下外加PDCA管理模式指導PICC 護理，具體包括：計劃(Plane,P)階段：制定PICC 患者護理計劃，尤其針對不同病種患者可能出現的留置管并發癥因素進行系統分析，制定應對方案并進行應急演練，小組成員經考核合格后納入PDCA PICC 護理組；執行階段(Do,D)：在P 階段基礎上統一操作規范，定期組織PICC 護理巡查及經驗交流，依據患者情況實時調整護理方案；檢查(Check,C)階段：嚴格按照三級護理查房制度定期檢查PICC 護理執行情況，責成當值護士依照既定護理計劃定期檢查PICC 患者護理記錄執行情況及規范性，發現問題及時調整護理措施；處理(Action,A)階段：對檢查階段發現的問題，及時總結整改，調整護理策略及護理方法，并將新方法帶入下一輪PICC 護理循環。

對照區采用常規PICC 護理模式管理，具體為：嚴格無菌操作原則；首次穿刺點固定后24h 更換敷料1 次，其后肝素帽及敷料每周更換1 次，發現滲血則隨時更換；嚴格執行交接班制度且注意查看穿刺點是否出現紅腫、硬結、水腫、脫管等情況，并進行對應處置；每次靜脈輸液治療后沖管1 次，以保持管道暢通，發現管道堵塞應及時更換。

本研究方法之目的、預期結果、潛在風險及應對策略均經過本院倫理委員會討論認定符合倫理規范，并充分告知患者家屬同時簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

對兩組患者脫管例數、置管阻塞、置管移位、感染發生情況進行統計登記，并進行對應分析。

1.4 統計學處理

對研究數據采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理。計量資料采用均值±標準差表示，進行t檢驗；計數資料采用率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組及對照組并發癥發生率比較

試驗組脫管、管阻塞、管移位、感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 多因素logistic 回歸分析

表2 兩組患者治療期間護理缺陷比較[n(%)]

logistic 回歸分析結果顯示，導致ICU 患者PICC置管并發癥的因素以患者入住ICU 時間≥25d、靜脈穿刺不暢、患者反復輸血、患者中度以上貧血、護理事件中斷最為常見，見表3。

3 討論

入住ICU 的患者大多病情嚴重，患者往往缺乏應知能力而不能主動配合臨床治療，有效護理是ICU 患者治療成功的重要環節，這對護理水平提出了更高要求。PICC 技術的應用給ICU 護理工作帶來了方便：①不必反復穿刺，減輕了患者痛感；②一次性穿刺后的反復運用，節省了人力及時間；③對患者活動無明確限制。但隨著該技術的應用推進，各類相關并發癥不斷出現，引發了領域內專業人士的討論及研究。本研究專門就ICU 患者PICC 置管相關并發癥的發生情況進行了探討，比較了常規PICC 護理模式及PDCA 管理模式指導PICC 護理的效果，旨在為提高ICU 患者 PICC 置管護理質量提供依據。

PDCA 管理模式指導下的PICC 護理對患者并發癥發生率具有明顯影響，可降低相關并發癥的發生率。既往研究[1-9]發現，ICU 患者護理過程中存在諸多不確定因素，進而導致了護理不良事件的發生，其中以護理事件中斷等因素最為常見[3]。為減少護理缺陷發生率，領域內的研究者們進行了全方位的不懈研究。其中，加強交接班管理、保持儀器最佳狀態、ICU 藥品的規范管理、護理操作培訓等成為ICU 護理質量改進的常規措施；此外，運用PDCA循環護理管理模式[1-4]可以有效預防PICC 患者置管并發癥的發生，并能提升患者滿意度及護理質量；另一方面，PDCA 指導臨床護理也可以降低ICU 重癥患者PICC 置管的并發癥發生率，對保證患者醫療安全及縮短患者住院時間方面均有幫助[2]；主動積極的循證護理[4-5]、護理床旁交接班[8]則可有效預防ICU 患者并發癥的發生，提高護理水平，尤其是床旁護理交接班的推廣，使護理工作無縫對接，對提高護理質量具有積極效果。

表3 導致ICU 患者PICC 置管并發癥的多因素logistic 回歸分析

本研究結果顯示，對照組通過常規護理模式管理ICU 置管患者，其脫管、管阻塞、管移位、感染發生率顯著高于試驗組，差異有統計學意義(P＜0.05)。進一步研究發現，對照組發生前述護理缺陷，多由于對照組護理團隊操作規范不全一致、留置管護理標準不統一，進而導致了脫管及阻塞等并發癥；試驗組則通過對護理出現的問題及時規范處置，并通過系統培訓而極大地減少了該類并發癥的發生，提示有計劃的規范統一操作，針對問題實時糾正，能有效減少并發癥的發生，值得護理同行重視。

針對ICU 患者PICC 置管并發癥發生影響因素的logistic 回歸分析顯示，導致ICU 患者PICC 置管并發癥的因素以患者入住ICU 時間≥25d、靜脈穿刺不暢、患者反復輸血、患者中度以上貧血、護理事件中斷最為常見，其可能的原因在于：入住ICU時間過長，歷經不同技術水平的護理人員操作，易于因各類操作中斷事件造成各類護理缺陷，該結論與唐桂春等[11]結論相近；同時，靜脈穿刺不暢，直接增加了并發癥的可能，與彭曉等[12]研究結論相近，患者反復輸血及中度貧血，均可使患者抵抗力低下，從而易導致感染等不良事件發生；眾多研究[13-15]發現，護理事件中斷在PICC 患者并發癥中占比較高，是導致患者并發癥的重要因素，原因在于各種干擾下的護理過程往往不夠連續，導致操作過程中斷，進而導致患者并發癥發生，與本研究中護理事件中斷是導致患者并發癥的高危因素結論相一致，提示護理過程的連續性十分必要。同時，床旁交接班[14]、標準化警示、標準化溝通模式及標準化工作流程審查表的建立并有效執行等均能夠有效預防護理中斷事件發生[15]，從而減少ICU 置管患者并發癥發生率。

綜上所述，ICU 患者PICC 置管并發癥的發生，嚴重影響了護理質量及患者滿意度，針對ICU 患者制定詳細的護理方案、嚴格執行、督促檢查并在執行過程中定期整改，不失為提升ICU 置管患者護理質量管理的可行思路，值得推廣。