微創經皮內固定術對復雜踝部骨折患者踝關節復位及關節功能的影響

賈慶

(平輿縣人民醫院 骨二病區，河南 駐馬店 463000)

復雜踝部骨折是由直接暴力或軸向暴力導致的嚴重關節內骨折，包括內外踝骨折、后踝骨骨折等。患者臨床表現為踝部腫脹、皮下青紫、無法行走等，若不及時治療，將對踝關節功能造成不可逆性損傷，影響行動能力，導致日常生活能力下降[1]。最傳統治療復雜踝部骨折的方法是切開復位內固定手術，在踝關節做切口，暴露骨折端，將骨折端復位到解剖形態，但對韌帶和關節囊會有一定損傷，而微創經皮內固定術切口小，對骨折端附近軟組織損傷小，療效好。本研究旨在探討微創經皮內固定術對復雜踝部骨折患者踝關節復位及關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年3月平輿縣人民醫院收治的64例復雜踝部骨折患者，按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組32例。對照組男20例，女12例；年齡21～50歲，平均(33.68±3.78)歲；Lange-Hansen分型：18例旋后/外旋型，10例旋后/內收型，3例旋前/外展型，1例旋前/外旋型。觀察組男18例，女14例；年齡19～46歲，平均(31.46±3.47)歲；Lange-Hansen分型：14例旋后/外旋型，8例旋后/內收型，6例旋前/外展型，4例旋前/外旋型。兩組患者性別、年齡、Lange-Hansen分型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)符合《骨與關節損傷》[2]中相關診斷標準；(2)受傷至手術時間<24 h。排除標準：(1)既往關節炎等踝部關節病史；(2)全身炎癥感染；(3)精神疾病。

1.3 手術方法對照組接受切開復位內固定術。對患者進行連續硬膜外麻醉，取仰臥位，將患肢外旋，以外踝骨折線為中心做外側切口，切開皮膚及深筋膜后，牽開皮瓣，縱行切開骨膜，清理骨折處的碎骨片和軟組織，復位骨折端后，使用接骨板和螺釘外固定。內踝骨折固定選擇前內側做弧形切口，切開軟組織時注意保護大隱靜脈，對內踝骨折端清理復位，對合滿意后用拉力螺釘固定。將內踝切口延伸，對后踝骨折端清理復位，注意骨折塊大小，對于較大骨折塊使用松質骨螺釘固定，對于較小骨折塊使用克氏針固定。固定完成后，清洗切口并縫合。觀察組接受微創經皮內固定術。對患者實施連續硬膜外麻醉后，抬高患肢，采用氣囊止血帶進行充氣止血。于后踝踝關節偏內前側切開2～3 cm，顯露踝穴，在脛距關節間隙處插入Steinmann針，利用C形臂X線機透視，使用骨膜剝離器向前下方撬撥距骨，通過牽拉韌帶等組織復位骨折塊。復位結束后，根據術前CT片，定位骨折位置，并由前向后穿入2枚克氏針臨時固定，撤出骨膜剝離器，對于骨折塊較大患者，通過AO加壓置入1～2枚螺釘固定，骨折塊較小患者則留下克氏針固定。內踝骨折在同一切口內操作，復位滿意后，使用2枚克氏針張力帶固定。腓骨骨折復位采用經皮點式復位鉗進行解剖復位，復合狀況理想時，置入重建鋼板。后踝、內踝、腓骨均固定滿意后，手術醫生判斷脛腓聯合是否有不穩定現象，若存在則使用1枚皮質骨螺釘經鋼板固定下進行脛腓聯合。

1.4 觀察指標(1)關節復位。術后，對患者進行X線正側位和踝穴透視。踝穴關系恢復正常，踝關節負重排列與下肢縱軸成90°，關節面的外形輪廓光滑為優；踝穴關系基本正常，踝關節負重排列與下肢縱軸角度在80°～100°，關節面的外形輪廓較為光滑為良；踝穴關系不正常，踝關節負重排列與下肢縱軸角度遠高于或低于90°，關節面的外形輪廓粗糙為差。(2)關節功能：術前和術后1個月，向患者發放Baird-Jackson問卷[3]并指導其填寫，評估踝關節功能，滿分100，評分越高，關節功能恢復越好。

2 結果

2.1 關節復位對照組優7例，良13例，差12例，優良率為62.5%；觀察組優12例，良16例，差4例，優良率為87.50%。觀察組關節復位優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 關節功能術前，兩組Baird-Jackson評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組Baird-Jackson評分均高于術前，且觀察組Baird-Jackson評分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后Baird-Jackson評分比較分)

注：與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后比較，bP<0.05。

3 討論

踝關節骨折是較常見的關節內骨折，占全身骨折的9.3%。復雜踝部骨折臨床治療的關鍵在于對3踝持續解剖復位，讓關節構造恢復至正常形態，關節面恢復至平整，并盡可能恢復患者關節功能，且保證復位后穩定[4]。

傳統切開復位內固定皮膚切口大，需要切開骨膜，對骨折端附近的軟組織損傷較大，易造成不愈合和感染的可能，影響患者關節功能恢復。微創經皮內固定術切口小，可降低感染概率，且出血量較少，有利于術后迅速恢復[5]。本研究結果顯示，觀察組術后關節復位優良率高于對照組，術后1個月關節功能評分高于對照組，表明微創經皮內固定術可提高踝關節復位效果，且術后恢復較好。但微創經皮內固定術復位復雜踝部骨折時針對不同骨折部位有以下注意事項：(1)對后踝進行復位時需要考量骨塊大小，不同大小的骨塊使用的固定物和方式均不同，因后踝骨折塊絕大部分是由下脛腓聯合后韌帶撕裂造成，所以手術處理原則是先復位固定后踝骨折，再處理內外踝和下脛腓；(2)外踝骨折需解剖復位；(3)3踝均復位固定后，要判斷下脛腓聯合是否需要進一步處理，若下脛腓聯合不穩定，需使用1枚皮質骨螺釘經鋼板固定[6]。

綜上所述，對復雜踝部骨折患者采用微創經皮內固定術治療，有利于關節復位，提高術后關節功能恢復速度。