腦卒中病人誤吸預防的標準化護理流程及措施
——基于循證及德爾菲函詢法的專家共識

張曉梅，周春蘭，周宏珍，羅彥嗣，張欽娣，陳良清，羅冬華，曹 猛，宋學梅

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院增城院區(qū)）

腦卒中病人是誤吸的高發(fā)人群，數(shù)據(jù)顯示腦卒中病人誤吸的發(fā)生率高達52%[1]，同時由于很多隱性誤吸難以發(fā)現(xiàn)，因此，腦卒中病人實際誤吸發(fā)生率可能比上述數(shù)據(jù)更高[2]。誤吸可影響病人的呼吸功能，造成吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭等嚴重后果，甚至因窒息而死亡，增加了病人住院日和住院費用[3]。有數(shù)據(jù)表明，誤吸病人中肺炎的發(fā)生率比沒有誤吸的病人高11倍[1]，而肺炎可使腦卒中病人的死亡率升高3 倍[4]。因此,采取必要的護理措施來預防或減少誤吸的發(fā)生對腦卒中病人非常重要。雖然國外已有各種針對誤吸的指南或者共識，但是因環(huán)境不同，這些指南或者共識不一定適合國內(nèi)臨床現(xiàn)狀。一項現(xiàn)狀調(diào)查顯示，由于誤吸指南內(nèi)容的多樣性及不斷更新，實際臨床護理實施狀況與指南仍存在較大差異[5]。且目前尚無針對腦卒中病人的標準化誤吸預防策略及流程，因此有必要構(gòu)建一套針對腦卒中病人、適合我國臨床實際的腦卒中病人誤吸預防標準化流程。該流程的制定應結(jié)合護理循證及德爾菲函詢法，以保證其內(nèi)容的可靠性及臨床實用性，為臨床提供實踐指導，為護理人員培訓提供專業(yè)借鑒或參考。

1 方法

本共識的制定方法結(jié)合了德爾菲函詢法及循證的思維。德爾菲函詢法是由Dalkey[6]建立的一套處理復雜問題收集整理各方意見的方法學，現(xiàn)已廣泛應用于國內(nèi)外各個醫(yī)學相關(guān)領(lǐng)域，如制定醫(yī)學操作流程[7]、建立專家共識[8]、篩選制定各項管理評價指標[9]等。其主要步驟包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂、調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計分析及反饋[10]。由于德爾菲法是基于專家意見的一種方法學，其優(yōu)勢是能發(fā)揮專家的作用、集思廣益，但正如伍琳等[10]所指出的一樣，該方法不能代替嚴謹?shù)奈墨I回顧，而且這種方法學本身存在一些制約與技術(shù)性缺陷[11]。因此，本研究在建立腦卒中病人誤吸預防流程制作過程中將德菲爾函詢法與護理循證的思維相結(jié)合。

在擬定咨詢條目這一步驟中，本研究采用循證的方法，系統(tǒng)檢索了現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫資源，逐步篩選出符合條件的文獻，并對檢索得到的文獻進行分類總結(jié)從而得到咨詢條目。這些條目中可能包括被證據(jù)高度支持的措施，但由于受到臨床人力配置或者技術(shù)設備的限制未被臨床廣泛應用的內(nèi)容，也包含證據(jù)不足但符合臨床實際的條目。函詢的步驟將充分利用臨床專家的經(jīng)驗及知識，通過對函詢結(jié)果進行分析，從而得出適合國內(nèi)本土及臨床實際需求的專家共識及實踐指導意見。

1.1 初擬咨詢條目

1.1.1 檢索策略 通過計算機檢索3 個國際指南數(shù)據(jù)庫（國際指南協(xié)作網(wǎng)GIN、英國NICE 指南網(wǎng)，蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡SIGN）、MedLine（Ovide），Cochrane Library，CINAHL，Web of Science,JBI COnNECT+，醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。應用“PICO”的方法制定檢索策略，“P”（patient）為所有腦卒中病人；“O”（outcome）為誤吸。本研究中不限定某種特定的干預措施和對照，故不設定“I”和”“O”部分的內(nèi)容。“P”部分用到的英文檢索詞為“stroke[MeSH]”O(jiān)R“cerebrovascular accident”O(jiān)R“ischemic attack,tran‐sicient[MeSH]”,中文關(guān)鍵詞為“卒中”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“中風”。“O”部分使用的英文關(guān)鍵詞為（“aspiration[MeSH]”O(jiān)R“aspirated pneumonia[MeSH]”,中文檢索詞“誤吸”。“P”與“O”兩部分檢索詞以“AND”連接。由于該檢索的目的是得到相應的函詢條目，為了提高檢索的效率，得到更多可直接應用或改編的措施，本研究檢索的文獻類型為現(xiàn)存的指南、專家共識以及綜述性文章而非原始文獻。這類文獻已系統(tǒng)檢索了原始文獻的內(nèi)容，并對它們的質(zhì)量做了相應的評價，因此檢索綜述指南性文獻可避免重復檢索及原始文獻質(zhì)量評價工作，得到更高效的擬定咨詢條目。文獻的納入標準：研究對象為年齡>18 歲的成人；研究場地限定為醫(yī)院；文獻類型為綜述、指南及專家共識。排除標準：針對兒童及嬰幼兒的研究；在家庭或者社區(qū)發(fā)生的誤吸；針對某一特定措施的原始文獻；對英文指南或共識的翻譯。

1.1.2 檢索結(jié)果 通過檢索，共得到848 篇文章，排除80 篇重復文獻，通過題名、摘要篩選排除543 篇，通過全文閱讀排除223 篇，共22 篇文獻入選。其中指南10篇，英文綜述及系統(tǒng)評價6 篇，中文綜述3 篇，最佳證據(jù)總結(jié)3 篇。具體的檢索過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

1.2 函詢專家組 專家組成員由16 名來自國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的臨床專家組成，其中包括3 名神經(jīng)科醫(yī)療專家和13 名護理專家，醫(yī)療專家包含主治醫(yī)生及醫(yī)療組長，護理專家包含4 名護理部主任、5 名神經(jīng)科的護士長以及4 名護理組長。第1 輪共發(fā)放問卷17 份，回收16 份，有效問卷回收率94.1%。第2 輪共發(fā)放問卷16 份，回收14 份，有效問卷回收率為87.5%，兩輪咨詢的回收率均大于70%，表明專家的積極性均較高。兩輪咨詢專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.778，0.836，熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.787，0.829。根據(jù)判斷依據(jù)系數(shù)及熟悉程度系數(shù)計算專家權(quán)威程度系數(shù)（Cr），兩輪咨詢的Cr 為0.783，0.833。當Cr>0.70 表明專家的權(quán)威度高，因此在本輪咨詢中專家權(quán)威程度較高。

兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗P均<0.01，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可信，且第2 輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪有所提高，見表1。說明經(jīng)過第1 輪咨詢，并根據(jù)咨詢反饋意見進行修訂的第2 輪條目得到了專家更大的認可，專家意見趨于一致，因此函詢終止。

表1 專家協(xié)調(diào)度

2 函詢過程

通過對文獻檢索得到的證據(jù)進行總結(jié)分析，并根據(jù)國內(nèi)的實際情況，共初擬了4 個維度共38 個咨詢條目進行第1 輪咨詢。條目包括誤吸風險篩查及評估（5條）、預防誤吸的護理措施（8 條）、管飼病人護理措施（18 條）、人工氣道病人的管理（7 條）。通過統(tǒng)計第1 輪咨詢專家的評分結(jié)果，應用界值法，滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)均符合要求，初步定為入選條目，初步接受的條目有27 個。但在27 個條目中，專家對3 個條目提出了修改意見，因此該3 個條目修改后進入第2 輪咨詢，第1 輪接受的條目為24 個。滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)3 個指標均不符合要求者設定為排除條目，排除條目共2 條。3 個指標有1 個或2 個不達標者，通過證據(jù)分析、討論判斷是否修改進入下一輪咨詢。另外根據(jù)專家意見，第2 輪咨詢中新增了關(guān)于吞咽功能障礙評定的條目，進入第2 輪函詢條目的有10 個，第2 輪咨詢接受的條目為7 條。

2.1 評價指標篩選 本次專家共識的制定，評價指標的篩選依據(jù)的是界值法[12]。分別計算每項措施的滿分頻率、算術(shù)均數(shù)及變異系數(shù)3 個衡量指標以及3 個指標的界值。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值計算方法：界值=均數(shù)-標準差，得分高于界值的條目為滿足界值要求的條目；變異系數(shù)界值計算方法：界值=均數(shù)+標準差，得分低于界值的條目為滿足界值要求的條目。只有當3 個衡量指標均滿足界值范疇內(nèi)時，定為初步接受的指標；但如專家意見對初步接受的某一措施提出異議時，將通過證據(jù)分析、討論，以確定該措施是否能被直接接受，是否需要進一步修訂。當3 個指標都在界值范疇外時，該措施定為刪除條目。如3 個指標中有1 個或者2 個不滿足界值要求者，將依據(jù)專家意見，對該條目進行修訂，之后進入第2 輪咨詢。第1 輪、第2 輪咨詢的3 個衡量指標及界值見表2。

表2 第1 輪和第2 輪咨詢衡量指標及界值

2.2 共識條目匯報 最終確定的腦卒中病人誤吸預防的流程中包括4 個維度、31 個條目。見表3。

表3 腦卒中病人誤吸預防措施

3 討論

3.1 腦卒中病人預防誤吸的護理策略

3.1.1 誤吸風險評估及篩查 誤吸是住院病人面臨的一種常見的并發(fā)癥，對于腦卒中病人來說，早期進行吞咽功能的評估與篩查是預防誤吸最重要的措施之一。2007 年美國心臟學會(American Heart Associa‐tion,AHA)發(fā)布的“卒中指南”[13]建議，所有急性腦卒中病人需在入院24 h 內(nèi)接受檢查，評估誤吸的風險，并據(jù)此制定飲食方案。2018 年該指南的更新版中將“24 h內(nèi)”的描述改為“病人開始進食、飲水或者口服藥物之前”進行吞咽困難篩查[14]。但是在實際工作中，醫(yī)護人員很難判斷病人何時會自行進食進水，有一個具體的時間限制會能更方便醫(yī)護人員進行跟蹤與質(zhì)控，因此本研究在初擬措施中將兩條內(nèi)容都進行了咨詢，專家反饋的結(jié)果認為這兩條內(nèi)容均可納入。

對于評估方法的選擇，美國心臟學會2005 年的指南[15]建議先應用簡單可靠的臨床檢查方法對所有急性腦卒中病人進行初步篩查,區(qū)分出存在誤吸風險的病人，再進行儀器檢查，做進一步的確診。2005 年及2011 年加拿大安大略心臟與卒中協(xié)會（Heart and Stroke Foundation of Ontario）的指南[16]推薦了多種可用于腦卒中病人進行吞咽初篩的方式包括飲水試驗（water swallow test）、伸舌試驗（tongue protrusion）、咽部敏感測試（pharyngeal sensitivity）等。目前在國內(nèi)，洼田飲水試驗是使用最廣、接受度最高的吞咽初篩方式之一[17‐18]。JBI 的兩篇證據(jù)總結(jié)也推薦使用飲水試驗是臨床吞咽篩查最重要的手段[19‐20]，飲水試驗因具有簡單、方便、可重復，易被醫(yī)護人員掌握等優(yōu)勢，專家意見也支持采用洼田飲水試驗對腦卒中病人進行吞咽初篩。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）的臨床實踐指南[21]推薦使用電子透視檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）及纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evalua‐tion of swallowing，F(xiàn)EES)為存在吞咽障礙風險的病人進行飲食及吞咽的指導，從而保證進食安全。但在實際工作中VFSS 與FEES 均需要專門的設備和專門的檢測人員，并不是所有的醫(yī)療機構(gòu)都具有這種條件，而且臨床中還需考慮病人及其家屬的接受程度，因此本共識僅建議結(jié)合病人及醫(yī)療機構(gòu)的實際情況完善這些檢查，并不做強制要求。

3.1.2 保持口腔清潔度 保持口腔清潔度是多個指南[14,22‐24]及證據(jù)總結(jié)[20]推薦的預防誤吸的基本護理措施，專家意見認同度也很高。管飼及人工氣道病人建議常規(guī)使用氯己定溶液進行口腔護理，每天2～6 次，以降低吸入性肺炎的發(fā)生率，建議口腔護理難度較大的病人可以使用可沖洗式牙刷清潔口腔[25]。2013 年及2016 年發(fā)表的兩項系統(tǒng)評價[26‐27]均顯示，使用氯己定溶液進行口腔護理可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時進行刷牙及口腔沖洗可明顯減少牙菌斑及口腔定植菌，以降低因誤吸引起的吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.1.3 胃管進入長度的改良 傳統(tǒng)的胃管置入長度為病人前發(fā)際至劍突體表標志的距離（45～55 cm）,其理論基礎無論從解剖學還是臨床實踐均已不符合臨床護理要求，胃管末端在胃賁門，胃賁門常處于半開放狀態(tài)，易引起胃內(nèi)容物反流[28]，如胃管插管長度在常規(guī)測量長度（如從發(fā)際到劍突）基礎上增加10～15 cm，可保證管道的所有側(cè)孔均到達胃體內(nèi)。多個國內(nèi)的綜述[29‐30]均建議胃管的插管長度在常規(guī)測量基礎上增加10～15 cm，以避免因人為測量誤差、體位改變、咳嗽等原因造成的管道末端移位，同時降低了胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生率。

3.1.4 管飼病人是否需要每4 h 重新評估管道位置美國重癥護士協(xié)會（American Association of Critical‐care Nurses,AACN）2012 年發(fā)布的實踐指引[31]中建議鼻飼病人應每4 h 確定1 次胃管外露長度及管道位置，因為進食管道的位置也可能由于體位的改變、咳嗽或者牽拉等其他原因而移位，因此建議定時確定進食管道的位置以保證進食的安全。2016 年的一篇系統(tǒng)評價也證實了定時糾正管道位置能把誤吸風險降到最小[32]，如果管道末端位置移位時仍進行喂養(yǎng)（如胃管移位至食管或小腸喂養(yǎng)的病人管道末端移位至胃部），會增加誤吸風險。一篇納入26 項臨床實驗的Meta 分析顯示，用以判斷胃管位置的方法有pH 值監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、二氧化碳分壓監(jiān)測、X 線檢查、超聲檢查、胃管末端分泌物監(jiān)測、測壓計、磁檢測儀、聽診法、抽吸法等，其中二氧化碳分壓監(jiān)測證據(jù)推薦級別較強，X 線檢查被英國、美國等護理組織推薦為確認胃管位置的金標準，但這種方法顯然不適宜常規(guī)使用，傳統(tǒng)床邊方法簡便易行，有助于了解胃管的位置，但需要認真加以鑒別，防止判斷錯誤，醫(yī)護人員應結(jié)合自身資源及臨床實際情況選擇相應的判斷方法[33]。但是在專家咨詢過程中，專家并不十分支持每4 h 重新評估管道位置的建議，雖然該條目的專家評分中平均分為4.25 分，但變異系數(shù)為0.286，專家意見差異性較大。在臨床中反復確定進食管道位置的確增加了護士工作量，因此在修改的條目中僅要求在每次進食前需確認管道通暢情況、胃管的進入長度和病人的呼吸及氧合狀態(tài)，以幫助護士快速判斷胃管是否移位，而不要求按照新插入胃管的確認方法判斷胃管位置。

3.1.5 胃殘余量監(jiān)測 對于危重癥病人，胃腸道不耐受會增加反流誤吸的風險，所以常規(guī)推薦每4 h 評估腸道的耐受能力，因其便利性，胃殘余量監(jiān)測成為評估胃腸道不耐受的主要方法。2017 年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會[34]推薦：重癥病人在保證安全的情況下可不監(jiān)測胃殘余量或減少胃殘余量監(jiān)測次數(shù)，當6 h 胃殘余量>500 mL 時可延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。2016 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會[35]建議不應把監(jiān)測胃殘余量作為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測指標，為了避免病人因不必要的停止喂養(yǎng)而導致營養(yǎng)不足。目前在國內(nèi)，監(jiān)測胃殘余量仍是腸內(nèi)營養(yǎng)時評估胃腸道運動功能的主要方法，為病人的安全考慮，若要完全停止監(jiān)測胃殘余量，還需要更多的臨床證據(jù)。在本次專家咨詢中，對胃殘余量監(jiān)測頻次的條目幾經(jīng)修訂，但均未得到專家的一致認可，可見國內(nèi)專家對這方面的內(nèi)容仍然存在較大的分歧，實際工作中需要根據(jù)病人的個體化情況進行判斷。但專家普遍認同當胃殘余量大于300 mL 時，需要報告醫(yī)生，并采取相應的措施。

3.1.6 鎮(zhèn)靜 病人在鎮(zhèn)靜藥物作用下可引起意識狀態(tài)的改變，減少咳嗽和嘔吐反射，延遲胃排空，病人控制口咽分泌物和胃內(nèi)反流物質(zhì)的能力下降，增加誤吸風險[36]。美國重癥護士協(xié)會[31]與國內(nèi)2018 年的最佳證據(jù)總結(jié)[37]均建議：為減少誤吸的風險，應使用最小有效劑量的鎮(zhèn)靜藥物。同時對使用鎮(zhèn)靜藥物的病人每日進行鎮(zhèn)靜評估，推薦使用Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）進行鎮(zhèn)靜效果的評估，RASS 評分操作簡便，目前已經(jīng)廣泛應用于各醫(yī)院重癥監(jiān)護室，也是2013 年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中推薦使用的鎮(zhèn)靜評估方法之一，可結(jié)合評估結(jié)果適時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量[36]；在病人病情允許的情況下，應進行每日喚醒，盡可能減少鎮(zhèn)靜時間，減輕長時間鎮(zhèn)靜對病人的不良影響；每日喚醒并不增加意外拔管、人機對抗等風險，是安全的鎮(zhèn)靜管理措施，同時能降低呼吸機相關(guān)性肺炎、上消化道出血、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[38]。

3.2 刪除的條目 在兩輪咨詢中，應用界值法，均不符合滿分頻率、均數(shù)及變異系數(shù)要求的條目有2 條，這2 個條目為“如果鼻飼管口徑較小，回抽胃液前可先注射30 mL 空氣，方便回抽測量胃殘余量”以及“如胃殘余量大于150 mL 需報告醫(yī)生做相應處理”。專家質(zhì)疑往胃內(nèi)注氣是否真的能幫助回抽胃液。而對于胃殘余量的處理，專家意見認為150 mL 過小，可適當增大容量，以免影響病人的營養(yǎng)供給。

另外,部分條目雖然僅有1 項或者2 項不符合界值要求，但通過對證據(jù)進行分析論證及討論，同時結(jié)合實際，最終也定為刪除條目。如“使用大針筒注射器（60 mL)回抽胃殘余量”。該條目來源于美國重癥護士協(xié)會發(fā)布的關(guān)于誤吸預防的實踐指導[31]，由于本條目非原則性問題，只要能達到回抽胃液的目的同時不給病人帶來傷害，護士可根據(jù)自己的喜好選擇比較合適的回抽工具，因此刪除本條目內(nèi)容。

“營養(yǎng)液用恒溫加溫棒加溫，溫度為37～40 ℃”。本條目來源為國內(nèi)綜述[39]。現(xiàn)有最新的原創(chuàng)性研究表明，控制營養(yǎng)液輸入溫度對減少腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥效果并不突出，預防胃潴留、便秘、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥效果也不統(tǒng)一[40]，鑒于目前對是否應該使用加溫裝置尚無定論，故刪除該條目。

“可采用新型標記物如胃蛋白酶、唾液淀粉酶、放射性核素幫助提高臨床誤吸診斷的敏感度”。該條目來源為北美重癥誤吸論壇發(fā)布的專家共識[41]。誤吸的診斷目前尚無金標準，主要還是以臨床癥狀來進行判斷，雖然目前有研究將一些生物標記物如胃蛋白酶[42]、唾液淀粉酶[43]、放射性锝元素[44]、染料試驗[45]等用于誤吸的早期診斷，本共識也初擬了條目，征求專家的意見，但反饋的結(jié)果顯示，專家對這些生物標記物的認同度不高，反饋意見認為目前生物標記物尚處于研究階段。雖然有研究顯示，部分標記物能提高臨床誤吸診斷的敏感度，但閾值的設定、標本的采集方式都尚無統(tǒng)一標準[46‐47]，目前對新型標記物的研究尚未到臨床應用的階段，因此刪除該條目的內(nèi)容。

3.3 不足與展望 本共識的制定過程雖然盡可能進行了全面檢索，但由于誤吸的預防是一個較大的命題，無法納入所有的文獻類型，只納入了綜述及指南的證據(jù)。由于指南及綜述有特定的更新周期，因此可能忽略了一些最新的原始研究的結(jié)果。部分國外指南強烈推薦的條目，由于國情及國內(nèi)護理人力的限制，專家認同度不高，未能達成共識，在這些條目的推廣過程中仍需要廣大護理人員的共同努力。