基于心臟康復理念構建慢性心力衰竭臨床護理路徑

司延萍，楊明瑩，白文偉，楊瑞豐，馮震霞，孫家維

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 650101）

臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)，也稱關鍵路徑或綜合保健途徑[1]，是一種包含循證護理、整體護理、持續質量改進的護理標準化工作模式，被認為是提高護理質量和病人結局有價值的工具[2]。在衛生保健領域應用已有20 年，其目標是組織和規范護理流程，提高工作效率，有利于提高醫院綜合性服務質量，提高病人滿意度和依從性[3‐5]。就慢性心力衰竭病人而言，臨床護理路徑的開展可顯著改善護理質量，并降低院內死亡率，提高病人對自身疾病治療的心理準備和自身護理意識，增加病人同醫務人員的溝通，間接降低疾病經濟負擔和家庭負擔[6]。但由于慢性心力衰竭疾病的復雜性，使得我國醫院慢性心力衰竭臨床護理路徑的使用率較低，不能提供整體的臨床護理路徑，導致我國慢性心力衰竭病人自我護理能力仍處于較低水平[7‐8]。目前，指南將心力衰竭病人的心臟康復作為Ⅰ類推薦、A 級證據水平。有研究表明，以運動訓練為基礎的心臟康復可顯著改善心力衰竭病人的臨床預后，提高病人的生活質量[9‐10]。因此，本研究基于心臟康復理念構建一套科學、規范、實用的慢性心力衰竭病人臨床護理路徑并指導臨床，旨在規范慢性心力衰竭的臨床康復護理，為單病種的護理路徑化編寫和發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法抽取課題相關領域的15 名醫療和護理專家進行兩輪德爾菲法專家函詢。第1 輪專家函詢于2017 年12 月—2018 年1月完成，第2輪專家函詢于2018年3月—2018年5月完成。納入標準：具有心血管內科、中醫科、康復科10 年以上工作經驗；能保證在本研究時限內持續參加專家函詢；知情同意，愿意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組由護理部主任、科主任、護士長、研究生2 名、康復師、心血管專科醫生、護士各2 名組成，主要負責研究設計、編制專家函詢表、選擇專家以及對結果進行統計分析。

1.2.2 擬定臨床護理路徑初級指標 采用文獻回顧法，中文以“臨床路徑、臨床護理路徑、護理臨床路徑、關鍵路徑”為主題詞，結合“慢性心力衰竭、慢性心衰、心力衰竭、心功能不全、心臟康復、運動康復”主題詞，英文以“clinical pathway,clinical nursing pathway,nursing clinical pathway,critical path，chronic heart failure,heart failure,cardiac insufficiency,cardiac rehabilitation,exer‐cise rehabilitation”檢 索2007 年1 月—2017 年9 月 該 領域的相關臨床實踐指南、共識、系統評價等循證資源。主要 檢 索PubMed、Cochrane Liberary、CINAHL、NDNQI、CBM、JBI、中國知網、維普、萬方等數據庫及指南網站。重點參考2016 年《心力衰竭臨床路徑》，2017 年《醫療機構臨床路徑的制定與實施》，2016 年蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)發布的《慢性心力衰竭的管理》指南、《成人急性心力衰竭護理實踐》指南、《中西醫結合Ⅰ期心臟康復專家共識》，2014 年《中國心力衰竭診斷和治療》《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》。通過醫院信息化管理系統回顧病歷，提取病人住院時間、主要診療和護理項目信息，并按照2014 版JBI證據預分級及證據推薦級別進行證據等級評價，采納推薦為A 級的證據，初步制定適合慢性心力衰竭病人的臨床護理路徑。經課題組對條目進行討論，確定函詢問卷的條目，以時間為橫軸，護理程序為縱軸，將病人住院時間分為入院第1 天、入院第2 天、入院第3 天～第7 天、入院第8 天～第10 天/出院當天、出院后隨訪。院內臨床護理路徑主要包括護理評估、護理處置、健康宣教、活動、營養、藥物、排泄、睡眠和休息形態、預期目標和結果評價，出院后隨訪路徑包括護理評估、病情及用藥指導、康復健康指導、提醒復診及記錄等詳細三級指標。

1.2.3 專家函詢 對15 名醫療、護理專家進行專家函詢，直至專家意見趨于一致，確定慢性心力衰竭臨床護理路徑表。要求函詢專家對一級、二級、三級指標按照指標重要程度進行權重判定，指標重要程度按照Likert 5 級評分法，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5 個等級，同時設備注欄，專家可對條目進行修改、補充和刪減。兩輪函詢均有15 名專家完成問卷，專家基本情況見表1。

表1 專家的基本情況(n=15)

1.2.4 統計學方法 運用Excel 2010 進行數據雙錄入，建立數據庫，用SPSS 22.0 進行數據分析。采用均數、標準差、變異系數、頻數、構成比等進行數據的統計描述，計算專家協調系數以分析專家函詢結果的可信度，對兩輪德爾菲專家意見的協調系數進行χ2檢驗。P<0.05 時，認為專家對函詢指標的認同具有一致性。

2 結果

2.1 專家意見的積極程度、權威程度及協調程度 兩輪函詢均發放15 份問卷，第1 輪函詢收回有效問卷15份，專家積極系數為100%，有73%的專家對問卷提出修改意見；第2 輪函詢中收回有效問卷15 份，專家積極系數為100%，有40%的專家對問卷提出修改意見。參考相關文獻，確定專家熟悉程度量化表和專家判斷依據及影響程度量化表[11]。兩輪判斷依據系數（Ca）為0.866，0.873，熟悉程度系數（Cs）為0.91，0.92，專家權威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr 分別為0.888，0.897。

2.2 專家意見協調程度 專家意見的協調程度用于判斷各專家之間是否存在較大分歧，可通過變異系數和肯德爾和諧系數（W）來進行檢驗。變異系數反映了全部專家對某項指標權重賦值的波動程度，變異系數越小，表示專家評估意見的協調性越好。一般要求變異系數在0.25 以下；肯德爾和諧系數反映全部專家對全部指標的協調程度，W 取值為0～1，W 值越大，表明專家意見協調程度越高。結果見表2。

表2 專家意見協調程度

2.3 專家函詢結果 滿足重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25，滿分率>50%的條目給予保留，結合課題小組的意見，對專家函詢表的條目進行修改。①第1輪函詢量表指標篩選：共刪除內容32 項，分別為院內各時間段中（不包括出院當天）二級指標的活動、營養、藥物、排泄、睡眠和休息形態（共15 項）；三級指標共刪除內容17 項，分別為入院第1 天疼痛、泌尿功能、物質濫用的護理評估，向病人及家屬進行用藥、飲食及戒煙、限制飲酒健康教育，院內各時間段護理處置中咳嗽、咳痰病人，協助排痰必要時予以吸痰。修改17 個項目的文字表述方式，根據專家建議增加37 個項目，分別為入院第1 天標準病史評估（病史一般資料采集登記表）；住院第3 天～第7 天評估6 min 步行距離并進行Borg 評分，根據評估結果與醫生、康復師一同制定個體化運動處方，運動康復方法及注意事項及呼吸鍛煉方法的健康宣教（共3 項）；院內各時間（不包括出院當天）避免睡前使用利尿劑（共3 項），落實病人跌倒/墜床/壓瘡等高危因素的健康宣教（共3 項），療效及不良反應評估（共3 項），院內各時間段意識、皮膚、活動、大便、小便評估（共20 項），液體潴留評估（共4 項）。②第2 輪函詢量表指標篩選：第2 輪函詢專家意見大致趨于一致，修改內容2 項，沒有需要刪除、增加的條目。③確定最終的慢性心力衰竭臨床護理路徑。見表1。

3 討論

3.1 基于心臟康復理念構建慢性心力衰竭臨床護理路徑的可靠性分析 本研究在文獻回顧的基礎上結合慢性心力衰竭疾病特點，初步擬定了專家函詢表。選取云南省三級甲等醫院心血管內科、中醫科、康復科的醫療及護理等15 名專家，各專家均為副高級及以上職稱，專家具有區域代表性、學科代表性以及權威性。兩輪函詢中，專家問卷回收率為100%，分別有73%和40%的專家提出修改意見，遠高于問卷回收率不低于50%的標準[12]。專家權威程度是衡量專家代表性和權威性的重要指標，Cr≥0.70 表明專家權威性高[13]。兩輪專家函詢的權威系數分別為0.888，0.897，說明本研究的專家權威性較高。第2 輪函詢后，一級指標、二級指標與三級指標的協調系數分別為0.343，0.179，0.234，表明專家的分歧較小，意見趨于一致，對項目指標認可的一致程度高。協調系數雖在正常值范圍內，但數值偏低，可能由于不同專家對本領域的研究及實踐持不同見解，存在學術爭議，但協調系數的統計學檢驗顯示差異有統計學意義（P<0.05），每項指標的變異系數也在正常范圍內，表示專家的協調性尚可[13]。

3.2 基于心臟康復理念構建慢性心力衰竭臨床護理路徑的臨床適用性 國外心臟康復及臨床護理路徑已開展幾十年，循證醫學證據也證明了其安全性和有效性[14]。但目前我國相關研究較少，且缺乏完善的以目標為導向的評價指標和系統的指導方法[15]。國外許多醫院將專業化培訓的護士作為個案管理者，護理人員對病人進行綜合評估，并根據評價結果給予個體化的護理措施，并監控臨床護理路徑實施全過程，分析變異，確保發揮出臨床路徑改善病人結局和減少住院費用的優勢[16‐17]。本研究將心臟康復理念融入臨床護理路徑中，重視整體評估，對病人飲食、運動、情緒與睡眠、危險因素及并發癥進行管理，從癥狀、體征和病人對健康教育相關內容的掌握程度上設定預期目標和結果評價，使護理人員能夠全面、準確、及時觀察病情變化并為病人實施個性化的心臟康復護理，不斷分析變異，持續改進臨床護理路徑，加強早期康復教育，以最大限度地發揮心臟康復和臨床護理路徑的經濟及社會效益，實現多學科合作下的個性化慢性心力衰竭路徑化管理，彌補了以往護理工作存在的盲從性和隨機性等缺陷，幫助低年資護士盡快掌握專科康復護理知識，有利于提高護理質量，促進團隊合作精神[18]。

3.3 基于心臟康復理念構建慢性心力衰竭臨床護理路徑的意義 2017 年國家衛計委發布《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，提出臨床路徑文本應當包括醫師版、護理版和病人版，各版本應當相互關聯，形成統一整體[19]。但云南省多數三級醫院沒有規范的慢性心力衰竭臨床護理路徑，導致慢性心力衰竭病人難以得到系統有效的護理。本研究經過文獻回顧及專家函詢設計出包括早期預警評分、心臟康復、預期目標、結果評價和院外隨訪干預等內容的臨床護理路徑，在慢性心力衰竭專科護理常規的基礎上，住院期間嚴格按照臨床護理路徑流程實施護理，出院后為病人提供從醫院到家庭的基于隨訪路徑的延續護理，為病人提供早期、預見性、全程的康復護理，減少病人住院時間和住院費用，提高病人自我護理能力和生活質量。慢性心力衰竭病人得不到規范的康復指導，因而反復發病、住院，增加了醫療負擔，甚至出現猝死等不良事件，分析原因可能為病人心臟康復的參與率較低及缺乏最佳循證護理研究[20]。為解決這一問題，需不斷宣傳實施心臟康復的臨床護理路徑益處，改變人們的觀念，既需要病人了解并提高對心臟康復和臨床護理路徑的認知，同時也有賴于護士充分利用專業優勢，制定出易于推廣和實施的康復護理路徑，以期達到縮短住院天數，減少住院費用，提高護士工作效率、病人滿意度、自我護理能力及生活質量的目的。

4 研究的局限性

本研究設計的函詢表是以天為單位，所涉及的函詢內容較多，條目的重復率較高，容易造成專家注意力的分散，在一定程度上可能影響結果的嚴謹性，且專家選擇均為云南省的臨床護理專家，未能更廣泛地征集各個地域專家的意見，可能存在地域偏倚。