自殺風(fēng)險(xiǎn)非傳統(tǒng)評(píng)估法的研究進(jìn)展

喻 婷，胡德英，許 珂，周 依，滕 芬

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

自殺是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生與社會(huì)問(wèn)題，每年約有80 多萬(wàn)人死于自殺[1]。自殺給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)造成了巨大的損失和影響。預(yù)防自殺、降低自殺死亡率是一項(xiàng)全球要?jiǎng)?wù)，在《精神衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃（2013—2020 年）》中，世界衛(wèi)生組織（World Health Or‐ganization,WHO）指出全球都應(yīng)致力于到2020 年實(shí)現(xiàn)各國(guó)自殺率降低10%的全球目標(biāo)[2]。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)可能有自殺傾向和自殺風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行評(píng)估和分析，進(jìn)而篩選出高危個(gè)體的過(guò)程，能為治療提供依據(jù)[3]。通過(guò)進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)有自殺意念的個(gè)體進(jìn)行定期測(cè)驗(yàn)，在一定程度上是可以預(yù)防自殺的[4]。因此，防患于未然，準(zhǔn)確評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防自殺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能為后續(xù)的干預(yù)工作提供依據(jù)并創(chuàng)造機(jī)會(huì)，從而預(yù)防自殺。目前評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)的方法幾乎完全依賴于個(gè)體自我報(bào)告的自殺想法或意念[5]。美國(guó)自殺協(xié)會(huì)（American Association of Suicidology，AAS）[6]強(qiáng)調(diào)：個(gè)體自我報(bào)告的自殺意念并非全部真實(shí)。通過(guò)量表、問(wèn)卷等以自我報(bào)告為主的傳統(tǒng)方法來(lái)評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)[7]，在實(shí)際工作中可能會(huì)因不信任感、病恥感等多種原因，個(gè)體會(huì)故意隱瞞或歪曲當(dāng)前的自殺風(fēng)險(xiǎn)[8‐10]。此外，自殺風(fēng)險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性和波動(dòng)性[9]，這些局限性使以自我報(bào)告為主的傳統(tǒng)評(píng)估法的檢驗(yàn)效度降低。為了克服傳統(tǒng)評(píng)估法的局限性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制和開(kāi)發(fā)了多種非傳統(tǒng)評(píng)估方法，包括內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(implicit association test,IAT)、情感錯(cuò)誤歸因程序、生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估、機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)等。本文從IAT 及其范式在自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的發(fā)展與應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，同時(shí)簡(jiǎn)要介紹其他非傳統(tǒng)評(píng)估法，以期為國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)

IAT 是Greenwald 等[11]于1998 年提出的一種新的內(nèi)隱社會(huì)認(rèn)知的研究方法，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行辨別分類任務(wù)，以反應(yīng)時(shí)為指標(biāo)，通過(guò)對(duì)目標(biāo)詞和屬性詞之間自動(dòng)化聯(lián)系程度的評(píng)估來(lái)對(duì)個(gè)體的內(nèi)隱態(tài)度等進(jìn)行間接測(cè)量[12]。

1.1 IAT 的程序 IAT 的基本過(guò)程是在計(jì)算機(jī)屏幕上呈現(xiàn)一個(gè)屬性詞，讓被試盡快地進(jìn)行辨別歸類（即歸于某一目標(biāo)詞）并按指定鍵做出反應(yīng)，反應(yīng)時(shí)被計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄[12]。目標(biāo)詞（如花、蟲）和屬性詞（如愉快、不愉快）之間有兩種可能的關(guān)系：相容的（如花-愉快，蟲-不愉快）和不相容的（如花-不愉快，蟲‐愉快）。相容或不相容關(guān)系是針對(duì)被試的內(nèi)隱認(rèn)知結(jié)構(gòu)而言，當(dāng)其內(nèi)隱認(rèn)知認(rèn)為二者是相容時(shí)，反應(yīng)時(shí)會(huì)更短，反之亦然。利用不相容和相容條件下的反應(yīng)時(shí)之差作為內(nèi)隱態(tài)度的指標(biāo)。差值越大，表明內(nèi)隱聯(lián)系程度越緊密，內(nèi)隱態(tài)度越牢固。以內(nèi)隱自殺意念的IAT 為例，其測(cè)驗(yàn)程序見(jiàn)表1。

表1 IAT 測(cè)驗(yàn)程序

1.2 IAT 的范式 IAT 在提出之后被各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其局限性也顯露出來(lái)。研究學(xué)者根據(jù)需求在傳統(tǒng)IAT 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了不斷的修正與發(fā)展，其形式和內(nèi)容上都有了多種范式，這些范式是對(duì)傳統(tǒng)IAT 的繼承和發(fā)展，同時(shí)與傳統(tǒng)IAT 互相補(bǔ)充。在此主要對(duì)用于自殺領(lǐng)域的相關(guān)范式進(jìn)行介紹。

1.2.1 單類內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(Single Category Implicit Association Test,SC‐IAT) 單類內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)是An‐drew 等[13]于2006 年提出的一種范式。傳統(tǒng)IAT 使用目標(biāo)詞和屬性詞的互相補(bǔ)對(duì)，通過(guò)測(cè)量?jī)烧唛g聯(lián)系程度來(lái)評(píng)估內(nèi)隱態(tài)度，其測(cè)量結(jié)果為相對(duì)態(tài)度[14]，而SC‐IAT可用來(lái)測(cè)量和單一目標(biāo)詞之間的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果傾向?yàn)榻^對(duì)態(tài)度，用于評(píng)估自殺意念有良好的有效性和可行性[15]。SC‐IAT 是一項(xiàng)類似于IAT 但類別較少的任務(wù)，操作更簡(jiǎn)單，認(rèn)知要求更低，可能更適合年輕或病情更嚴(yán)重的個(gè)體[9]。其測(cè)驗(yàn)程序見(jiàn)表2。

表2 SC‐IAT 測(cè)驗(yàn)程序

1.2.2 簡(jiǎn)式內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(Brief Implicit Association Test,BIAT) BIAT 由Sriram 等[16]于2009 年 提 出，是傳統(tǒng)IAT 的另一種新的范式。相對(duì)于傳統(tǒng)IAT 需關(guān)注4 類刺激（自我和死亡、他人和死亡、自我和生命、他人和生命），在BIAT 中被試只需聚焦于其中兩類刺激(自我和死亡、他人和死亡)，此時(shí)被試只需注意特定按鍵(如F 鍵)反應(yīng)相匹配的類別，而其他的類別均按另一特定按鍵(如J 鍵)，運(yùn)用了更為簡(jiǎn)化的指令，明顯優(yōu)化操作流程[17]，且測(cè)驗(yàn)時(shí)間明顯縮短，可在臨床時(shí)間壓力大的臨床科室或其他場(chǎng)所中使用[18]。針對(duì)傳統(tǒng)IAT、BIAT 及SC‐IAT 三者的有效性，國(guó)內(nèi)學(xué)者使用三者對(duì)大學(xué)生自殺意念的測(cè)量效果進(jìn)行了比較，指出BIAT、SC‐IAT 雖在操作流程等方面優(yōu)于傳統(tǒng)IAT，但傳統(tǒng)IAT 的效應(yīng)指標(biāo)最高，敏感性最好[19]。由于研究對(duì)象的單一性，并不能證實(shí)結(jié)果的普遍性。因此，對(duì)于不同范式測(cè)量的具體效應(yīng)大小還需復(fù)制在不同人群中進(jìn)行比較。其測(cè)驗(yàn)程序見(jiàn)表3。

表3 BIAT 測(cè)驗(yàn)程序

1.2.3 其他 目前研究學(xué)者根據(jù)臨床或研究的需要對(duì)傳統(tǒng)IAT 的內(nèi)容也進(jìn)行了豐富，可使用E‐Prime2.0軟件編制具體的測(cè)量?jī)?nèi)容，如抑郁內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)[20]、內(nèi)隱聯(lián)想‐焦慮測(cè)驗(yàn)（Implicit Association Test‐Anxiety）[21]等。和自殺密切相關(guān)的有死亡/自殺內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(death/suicide Implicit Association Test，d/s‐IAT)[22]、死亡內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)（Death Implicit Association Test）[18]、自我傷害內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)（Self‐Injurious Implicit Associ‐ation Test，SI‐IAT）[23]。其中d/s‐IAT 是在IAT 的基礎(chǔ)上，將“死亡/自殺”詞作為直接刺激，用于衡量死亡/自殺與自我的隱性關(guān)聯(lián)程度，d/s‐IAT 可有效評(píng)估和預(yù)測(cè)未來(lái)的自殺風(fēng)險(xiǎn)[22]；而自我傷害史是未來(lái)反復(fù)自殺嘗試或自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素[24]，同時(shí)與自我傷害相關(guān)的內(nèi)隱認(rèn)知可作為自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記[9]。Nock 等[23]于2007 年提出SI‐IAT，采用自我傷害相關(guān)的圖片作為刺激，用于衡量個(gè)體對(duì)自我傷害的隱性關(guān)聯(lián)。隨后證明了SI‐IAT 也可準(zhǔn)確地判斷并預(yù)測(cè)當(dāng)前或未來(lái)的自殺意念或傾向[25]。Glenn 等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本大范圍的研究，對(duì)d/s‐IAT 和SI‐IAT 兩個(gè)范式進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明二者在自殺評(píng)估方面具有特異性，可區(qū)分自殺未遂和非自殺性自我傷害。

2 IAT 在自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用

IAT 作為一種非傳統(tǒng)評(píng)估法，目前被廣泛應(yīng)用于自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估領(lǐng)域，可通過(guò)提供客觀的量性結(jié)局指標(biāo)來(lái)規(guī)避傳統(tǒng)評(píng)估法的局限性，同時(shí)不受社會(huì)贊許或期望等主觀因素的影響[27]，可有效評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)，提高其篩查和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[28‐29]。IAT 與傳統(tǒng)評(píng)估法二者屬于不同的建構(gòu)，符合Wilson 等[30]提出的雙重態(tài)度結(jié)構(gòu)模型。

2.1 自殺風(fēng)險(xiǎn)的篩查 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具來(lái)識(shí)別和區(qū)分具有自殺風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的過(guò)程稱為自殺風(fēng)險(xiǎn)的篩查[3]。研究證實(shí)，有自我傷害行為的個(gè)體往往是自殺的高風(fēng)險(xiǎn)人群[31]。因此，篩查自我傷害行為的個(gè)體對(duì)于預(yù)防自殺的發(fā)生有著重要意義。Nock等[23]指出SI‐IAT可對(duì)自我傷害的青少年進(jìn)行了篩查，自我傷害者和非傷害者間在內(nèi)隱認(rèn)知上存在明顯差異。而Kene[32]復(fù)制上述研究，結(jié)果與Nock 的研究結(jié)果相反。兩項(xiàng)研究產(chǎn)生截然不同結(jié)果可能是因?yàn)镹ock 研制的SI‐IAT 使用的刺激為“切割”，而Kene 等[32]的研究對(duì)象大多以服藥過(guò)量作為自我傷害的方法，提出使用與自我傷害方式更直接的刺激會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)的結(jié)果。以上研究說(shuō)明，SI‐IAT 對(duì)自殺的篩查區(qū)分作用取決于SI‐IAT 的刺激內(nèi)容與被試經(jīng)歷是否匹配，這樣的局限性使SI‐IAT 尚不能作為常規(guī)篩查工具在實(shí)際工作中進(jìn)行普遍的推廣和使用。通過(guò)IAT 篩查不僅可以識(shí)別區(qū)分普通人群有無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)，還可明確高危人群自殺行為的相關(guān)信息，如自我傷害發(fā)生的新近度、自殺未遂發(fā)生的次數(shù)。IAT 評(píng)分越高，則自我傷害越近或自殺未遂次數(shù)越多[26,33]，因此可作為評(píng)估當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)緊迫性的一種方式。

2.2 自殺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 預(yù)防自殺需要對(duì)當(dāng)前或即刻的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)未來(lái)自殺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)同樣重要，以達(dá)到早識(shí)別、早預(yù)防、早干預(yù)的目的。對(duì)自殺或死亡的隱性認(rèn)同也可以預(yù)測(cè)未來(lái)的自殺風(fēng)險(xiǎn)[34]。Nock 等[35]發(fā)現(xiàn)SI‐IAT 能準(zhǔn)確地判斷目前的自殺狀態(tài)及預(yù)測(cè)未來(lái)的自殺風(fēng)險(xiǎn)，并且能改善已知風(fēng)險(xiǎn)因素（如抑郁或自殺未遂史）的預(yù)測(cè)結(jié)果，增加對(duì)自殺結(jié)果的預(yù)測(cè) 效 能[36]。而Millner 等[9]指出SI‐IAT 沒(méi)有前瞻性預(yù)測(cè)自殺的作用，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能是研究對(duì)象的自殺經(jīng)歷不同。前者研究對(duì)象多有既往自我傷害史，而后者絕大多數(shù)并無(wú)此經(jīng)歷。Glenn等[34]發(fā)現(xiàn)d/s‐IAT在預(yù)測(cè)未來(lái)自殺風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性。總的來(lái)說(shuō)，不同內(nèi)容IAT 范式的預(yù)測(cè)效能不同，而對(duì)死亡的內(nèi)隱認(rèn)知可能會(huì)更好地預(yù)測(cè)未來(lái)的自殺風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上超過(guò)了自我報(bào)告指標(biāo)[37]。還有學(xué)者將IAT納入自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[38]，為預(yù)測(cè)提供了新的方法。此外，IAT 預(yù)測(cè)未來(lái)自殺風(fēng)險(xiǎn)具體有效時(shí)長(zhǎng)的結(jié)論尚不一致[33]，因此，還需進(jìn)一步的大樣本多中心研究才能確保研究結(jié)果的一般性和準(zhǔn)確性。

因此，IAT 作為內(nèi)隱測(cè)量一個(gè)信效度較高的成熟工具，可以提供內(nèi)隱層面信息，加深對(duì)自殺現(xiàn)象的理解，同時(shí)提高了自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。在未來(lái)可嘗試研發(fā)IAT 相關(guān)的智能應(yīng)用程序或更為簡(jiǎn)單的方式，使其更易結(jié)合到利用各種移動(dòng)平臺(tái)的實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略中，更好地在臨床中進(jìn)行推廣和使用。

3 其他非傳統(tǒng)評(píng)估方法

3.1 情感錯(cuò)誤歸因程序(Affect Misattribution Proce‐dure,AMP)[39]情感錯(cuò)誤歸因程序是一種新近發(fā)展的以投射為基本原理的另一種內(nèi)隱社會(huì)認(rèn)知研究方法。其操作過(guò)程是通過(guò)呈現(xiàn)自殺（如一具通過(guò)懸掛或槍支自殺的尸體）、陰性（如昆蟲吃腐爛的食物）、中性（如凳子或傘）和積極（如兒童開(kāi)心的笑）的圖片，其中自殺的圖片作為啟動(dòng)對(duì)象，這些圖片會(huì)引發(fā)病人不同的情緒體驗(yàn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比啟動(dòng)對(duì)象對(duì)不同圖片所引發(fā)的愉快或不愉快反應(yīng)比例,來(lái)判斷被試對(duì)這個(gè)啟動(dòng)對(duì)象的態(tài)度是相對(duì)積極的還是消極的。AMP 與IAT 相比，不依賴于反應(yīng)時(shí)作為風(fēng)險(xiǎn)度量的標(biāo)準(zhǔn)[40]，更容易對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋，并且操作流程簡(jiǎn)單，用時(shí)更少，具備較好的信效度[41]。

3.2 生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估（Ecological Momentary Assess‐ment,EMA）[42]生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估是一種依賴于智能手機(jī)的應(yīng)用程序，該程序可在評(píng)估者設(shè)定的時(shí)間提醒被評(píng)估者完成相應(yīng)的評(píng)估問(wèn)題，評(píng)估結(jié)果將再發(fā)送給評(píng)估者[43]。通過(guò)EMA 可以根據(jù)需求隨時(shí)評(píng)估并及時(shí)得到反饋，同時(shí)可最大限度地減少傳統(tǒng)評(píng)估法中回顧性記憶偏差的問(wèn)題。EMA 基于動(dòng)態(tài)反復(fù)自我報(bào)告的簡(jiǎn)短電子訪談，可用于實(shí)時(shí)和自然環(huán)境中的變量評(píng)估[44]。Husky 等[45]通過(guò)對(duì)4 個(gè)不同自殺風(fēng)險(xiǎn)樣本的研究，證明了EMA 在自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域的可行性和有效性。

3.3 機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù) 隨著人工智能的發(fā)展，機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)隨之興起，國(guó)外學(xué)者將其應(yīng)用到病人自殺研究領(lǐng)域，綜合多種自殺危險(xiǎn)因素建立模型，并取得了顯著成效，相對(duì)于傳統(tǒng)評(píng)估法，提供了更為客觀、精確的結(jié)局指標(biāo)[46]。Pestian 等[47]采用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)對(duì)急診科自殺的青少年病人進(jìn)行了前瞻性研究，指出通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)對(duì)病人的談話進(jìn)行記錄和分析，可區(qū)分自殺和非自殺的病人。除此之外，Just 等[48]利用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)表征人腦中自殺和死亡的相關(guān)概念，向病人展示死亡和生命相關(guān)詞語(yǔ)，同時(shí)使用功能性磁共振成像對(duì)大腦中的神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)行掃描呈現(xiàn)，結(jié)果表明此方法可以十分精確地識(shí)別病人是否有自殺意念，并且可以進(jìn)一步區(qū)分病人是否有過(guò)自殺嘗試。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)不僅可以用于醫(yī)院等特定的場(chǎng)所，還可廣泛地在微博、Facebook 等公共社交軟件上對(duì)個(gè)體發(fā)表的自然語(yǔ)言進(jìn)行分析，以識(shí)別有自殺風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，并可通過(guò)后臺(tái)發(fā)送相關(guān)的支持信息資源。

4 小結(jié)

綜上所述，非傳統(tǒng)評(píng)估方法在自殺領(lǐng)域扮演著越來(lái)越重要的角色，在信息化的時(shí)代，通過(guò)智能計(jì)算機(jī)或機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)提供客觀精確的指標(biāo)來(lái)評(píng)估個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)。由于客觀條件的限制，非傳統(tǒng)的評(píng)估方法在實(shí)際工作中，尤其是臨床上并未得到推廣和普遍應(yīng)用。同時(shí)，自殺是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，受生理、心理和社會(huì)等多方面因素的影響，要準(zhǔn)確評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)有一定的困難，但從量表、問(wèn)卷等傳統(tǒng)評(píng)估法到IAT、機(jī)器學(xué)習(xí)等非傳統(tǒng)評(píng)估法，從不同的層面全方位評(píng)估個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)，為更準(zhǔn)確評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了更好的機(jī)會(huì)，也為后續(xù)的干預(yù)提供了更加強(qiáng)有力的依據(jù)。