針刺聯合關節松動術治療粘連期肩周炎臨床觀察

豐 梁 汪亞群 孫 迪

肩周炎是康復醫學科常見病和多發病，主要表現為肩部疼痛、上肢活動受限，其一般病理過程為疼痛期、粘連期、恢復期。其中粘連期肩周炎指發病4～7個月后，上臂活動及盂肱關節活動受限達高峰[1]，疼痛癥狀較前減輕的階段，通常在7～12 個月或數年后疼痛逐漸緩解，之后進入恢復期。但在臨床實踐中，肩周炎臨床分期界限并不清晰，治療方法缺少循證醫學證據支持，隨著康復治療技術迅速發展，手法治療成為粘連期肩周炎治療的趨勢[2]。本研究旨在觀察傳統針刺與關節松動術結合治療粘連期肩周炎的臨床療效，并將肩關節活動度、疼痛評分分別與肌骨超聲觀察下粘連厚度進行相關分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年9 月浙江省桐鄉市第一人民醫院康復針灸科門診就診的90例肩周炎患者，采用隨機數字表法分為針刺治療組、關節松動術組、聯合療法組，每組30 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均簽署治療知情同意書。

1.2 納入標準（1）符合國家中醫藥管理局2012 年發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]中有關肩周炎的診斷標準；（2）肩關節原發性疼痛、活動受限；（3）病程≥16 周；（4）各組患者經肌骨超聲檢查確定均為肩周炎粘連期，并觀察其粘連程度[4]；（5）肩周炎臨床分期參照《康復醫學》[1]：粘連期為發病時間約為4～7 個月以上，表現為疼痛有所減輕，上臂活動及盂肱關節功能障礙達高峰，出現扛肩現象。

1.3 排除標準（1）肩袖損傷、肩部軟組織外傷、骨折或脫位者；（2）合并心腦血管、肝腎等嚴重原發性疾病及精神病患者；（3）合并結核、骨腫瘤者；（4）同時服用鎮痛或激素類藥物者。

2 方 法

2.1 治療方法 針刺治療組給予單純針刺治療。取患側肩前、肩髃、肩髎、曲池、外關、阿是穴為主穴[5]。操作：患者坐位，醫者雙手嚴格消毒，皮膚常規消毒，各穴位均用0.25mm×40mm 針灸針，針刺得氣后，行平補平瀉手法，接G6805 型電針儀，選疏密波，頻率1Hz，強度以患者能耐受為度。每天治療1 次，每周5次，持續4 周。關節松動術組給予關節松動術手法治療[6]。（1）分離牽引：患者仰臥位，醫師用手法在患者腋窩處抓握肱骨并向外活動肱骨，使肱骨頭遠離關節盂；（2）前后滑動：患者取仰臥位，醫師用拇指指腹或大魚際按壓肱骨頭，使肱骨頭關節面自前向后滑動；（3）后前滑動：患者取俯臥位，醫師用拇指指腹或大魚際按壓肱骨頭，使肱骨頭關節面自后向前滑動；（4）尾向滑動：患者取仰臥位，醫師用拇指或大魚際推動肱骨頭，使其自頭向足方向滑動。手法強度有I～IV 個級別，治療時根據患者的情況選擇不同的手法強度，I～II 級用于疼痛的處理，III～IV 級用于處理關節僵硬和活動受限。每天治療1 次，每周5 次，持續4周。聯合療法組給予針刺聯合關節松動術手法治療，具體方法同上。

2.2 觀察指標（1）肌骨超聲檢查：應用Konica Minolta SONIMAGE HS1 超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，檢查時對肩關節周圍肌肉采用與肌肉走形平行的方向進行檢查，以肱二頭肌長頭、結節間溝前橫韌帶、喙肱韌帶部位為重點觀察區域，記錄肌肉粘連的部位、范圍、程度和厚度。（2）肩關節功能評分（CMS）評定[7]：從疼痛、肩關節活動范圍、肌力、日?；顒幽芰ΓˋDL）4 個方面進行評分。采用肌骨超聲觀察治療前后肩關節粘連處厚度。

2.3 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 方法檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；對肩關節活動度、疼痛評分與粘連厚度進行直線相關分析。

3 結果

3.1 三組肩周炎患者一般情況比較 針刺治療組男13 例，女17 例，年齡（52.31±2.13）歲，病程（6.15±2.85）個月；關節松動術組男12 例，女18 例，年齡（51.62±2.65）歲，病程（6.77±3.01）個月；聯合療法組男14 例，女16 例，年齡（52.65±3.18）歲，病程（6.53±3.37）個月。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組肩周炎患者肩關節功能評分比較 三組患者治療前后疼痛評分、關節活動度評分、肌力評分、ADL（日常生活活動能力）評分比較，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。治療后，聯合療法組疼痛評分、關節活動度評分、肌力評分、ADL 評分改善明顯優于針刺治療組和關節松動術組（P 均＜0.01）。見表1。

表1 三組肩周炎患者肩關節功能比較（分，）

表1 三組肩周炎患者肩關節功能比較（分，）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關節松動術組給予關節松動術手法治療；聯合療法組給予針刺聯合關節松動術手法治療；ADL 為日常生活活動能力；與本組治療前比較，aP＜0.05；與針刺治療組、關節松動術組比較，bP＜0.01

3.3 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較 三組患者治療前后肩關節粘連厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后，聯合療法組患者粘連厚度明顯小于針刺治療組和關節松動術組（P＜0.01）。見表2。

表2 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較（mm，）

表2 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較（mm，）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關節松動術組給予關節松動術手法治療；聯合療法組給予針刺聯合關節松動術手法治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與針刺治療組、關節松動術組比較，bP＜0.01

3.4 三組肩周炎患者肩關節粘連厚度與關節活動度評分相關分析 經Pearson 相關分析，發現三組患者治療前后疼痛評分與關節活動度評分無明顯相關性，三組患者治療前后肩關節粘連厚度與肩關節活動度評分呈負相關（r=-0.51～-0.43，P＜0.01），見表3。

表3 三組肩周炎患者肩關節粘連厚度與關節活動度評分相關分析（）

表3 三組肩周炎患者肩關節粘連厚度與關節活動度評分相關分析（）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關節松動術組給予關節松動術手法治療；聯合療法組給予針刺聯合關節松動術手法治療

4 討論

肩周炎屬中醫“痹癥”范疇。肩周炎起病后如未及時治療，2 個月后就出現不同程度的粘連，2～3 個月后即出現不同程度的肌肉萎縮[8]。因此，緩解肩部疼痛及改善肩關節功能是治療的關鍵。

肌骨超聲具有動態顯示肌肉骨骼關節聲像圖的特點，能夠較容易顯示不同排列的肌肉，超聲聲像圖中肌肉表現為低回聲，脂肪、神經、肌外膜、筋膜、肌鍵均為強回聲，不同層面可顯示不同組織，相鄰兩塊肌肉的肌外膜間有一裂隙狀低同聲，動態掃查可顯示兩層肌外膜有無粘連，粘連的部位、范圍以及程度[4]。本研究中，將超聲觀察指標粘連厚度與肩關節活動度進行直線相關分析，結果顯示兩者之間呈一定的相關性，提示肌骨超聲檢查可能作為粘連期肩周炎療效恢復的觀察指標。

本研究結果顯示，治療后，單純針刺治療組疼痛評分降低，故認為單純針刺治療能改善患者肩痛癥狀。關節松動術是現代醫學康復技術手段之一，它同時具有力學作用和神經作用。對于因疼痛引起的關節活動受限患者采用抑制疼痛的小范圍、快速的I、Ⅱ級手法治療，與針刺治療具有協同作用；對關節疼痛并伴有僵硬粘連、攣縮患者采用大范圍、慢速度的Ⅲ、Ⅳ級治療手法。諸多研究已表明，關節松動術緩解疼痛及改善關節活動范圍的效果[9]。本研究結果顯示，針刺及關節松動術相結合治療，無論疼痛評分還是關節活動度、粘連厚度指標，聯合療法組顯著優于單純針刺、關節松動術兩組。