嗎啡聯合布洛芬用于陰道側切產婦會陰痛療效觀察

韓吟秋 程 梅 陳敏敏 易宏達

會陰痛是經陰道分娩后常見的癥狀。90%以上的產婦會出現產后急性會陰部疼痛，而會陰撕裂傷和側切產婦會陰痛占95%[1-2]。產后會陰疼痛不僅影響產婦母乳喂養，還可能誘發產后抑郁、性交痛等[3]。目前產后會陰痛的治療效果仍不理想，61%的產婦會陰痛持續到產后7 天[4]，17%持續至產后6 個月，14.5%會長期存在[5]。口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和硬膜外注射嗎啡是治療分娩鎮痛產婦產后會陰痛的常用方法。本研究將嗎啡與布洛芬聯合用于陰道側切分娩產婦，對產后會陰痛治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月—2018 年6 月期間在杭州市婦產科醫院產科分娩，并于分娩鎮痛后符合會陰側切指征[6]的產婦36 例，采用隨機數字表法分為嗎啡組和聯合組，每組18 例。本研究通過醫院倫理委員會審核，所有產婦簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準Ⅰ-Ⅱ級[7]；（2）初產婦；（3）胎兒為單胎、足月、頭位。排除標準：（1）頭盆不稱和器械助產者；（2）合并嚴重心血管、神經系統疾病者；（3）合并產科危重癥疾病者；（4）既往會陰部疼痛或其他慢性疼痛病史；（5）有NSAIDs、阿片類藥物長期服用或過敏史；（6）產前漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[8]≥14 分者；（7）對分娩鎮痛效果不滿意者。

1.3 治療方法 所有產婦常規心電及產程監測，進入規律宮縮宮口開至3cm 時，行分娩鎮痛；選擇L2-3 間隙行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3mL 試驗劑量，確定導管進入硬膜外腔后，經硬膜外導管注入10mL 鎮痛藥[鎮痛藥配方0.1%羅哌卡因（批號H20140764，規格：75mg/10mL，阿斯利康有限公司）+芬太尼（批號1170902，規格：0.1mg/2mL，宜昌人福醫藥有限公司）3μg/mL，0.9%生理鹽水配至150mL]，鎮痛藥背景劑量為6mL/h，PCA 為6mL，解鎖時長30min。第二產程末予1%利多卡因10mL 局部麻醉下行會陰側切，待產程結束后，嗎啡組產婦硬膜外腔注射嗎啡（批號180901-1，規格10mg:1mL 東北制藥有限公司）2mg，聯合組產婦口服布洛芬（批號19030068，規格0.4g/顆，中美史克有限公司）400mg[9]同時硬膜外腔注射嗎啡2mg。

1.4 觀察指標 觀察并隨訪記錄產后24h 惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留并發癥總例數；產后1、5、42 天會陰部疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]；產后42 天HAMA 評分[8]；產后42 天對產后會陰痛治療效果滿意度。會陰痛治療效果滿意度=（滿意+非常滿意例數）/總病例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，應用單因素方差分析進行組間比較，計數資料應用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陰道側切產婦一般資料比較 嗎啡組年齡（27.9±3.2）歲，體質指數（BMI）（25.6±2.8）kg/m2，孕周（38.6±1.1）周，產程（497.3±201.2）min；聯合組年齡（28.4±3.5）歲，BMI（25.9±2.9）kg/m2，孕周（37.9±1.2）周，產程（465.5±229.1）min。兩組產婦年齡、BMI、孕周、產程等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組陰道側切產婦產后VAS 評分比較 與嗎啡組比較，聯合組產婦產后1、5、42 天VAS 評分減少，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰道側切產婦產后1、5、42 天VAS 評分比較（分，）

表1 兩組陰道側切產婦產后1、5、42 天VAS 評分比較（分，）

注：嗎啡組為硬膜外腔注射嗎啡2mg；聯合組為硬膜外腔注射嗎啡2mg加口服布洛芬400mg；VAS 為視覺模擬評分；與嗎啡組比較，aP＜0.05

2.3 兩組陰道側切產婦漢密爾頓焦慮量表評分、產后并發癥和滿意度比較 兩組產婦產后24h 惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留并發癥總例數和產后42 天HAMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與嗎啡組比較，聯合組產婦產后42 天對會陰痛治療滿意高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

導致產后會陰痛的直接原因包括分娩時陰道撕裂、會陰側切、初產婦等[5]。在組織損傷時，機體釋放炎性介質，同時促進前列腺素的合成，通過脊髓神經通路在中樞和外周產生疼痛[10]。會陰側切后會陰痛的機制包括中樞炎癥反應和傷害性刺激或外周炎癥導致的外周與中樞痛覺敏化等。

表2 兩組陰道側切產婦HAMA 評分、并發癥及滿意度比較

目前，多種藥物與治療方法用于產后會陰痛。NSAIDs 對于產后急性會陰痛效果較好，單次給藥后8h 內90%以上的產婦不再需要給予阿片類藥物鎮痛，而且布洛芬400mg 口服對產婦和新生兒是安全的[9]。Molakatalla 等[11]研究發現，布洛芬治療會陰側切后疼痛的最低有效劑量為400mg，其機制為抑制機體環氧化酶的生物活性，從而減少前列腺素的合成，降低痛覺感受器對炎性介質的敏感性。

硬膜外注射嗎啡是臨床上常用的術后鎮痛方法之一。Macarthur 等[12]研究顯示，經陰道分娩產婦硬膜外注射嗎啡可大大減少產后鎮痛藥的使用。硬膜外單次注射嗎啡2mg 可產生約24h 的鎮痛作用，在脊髓水平抑制外周刺激傳向中樞。毛毛等[7]聯合硬膜外嗎啡和全身應用NSAIDs 用于治療分娩鎮痛后會陰側切的疼痛治療（NSAIDs 用于補救鎮痛不足），可減少會陰側切產婦中、重度會陰痛的發生，患者滿意度較高，但仍有部分患者需要追加NSAIDs 作為補救鎮痛。本研究在分娩結束后就介入會陰痛的治療，硬膜外注射嗎啡2mg 同時口服布洛芬400mg 明顯改善會陰側切分娩產婦產后會陰痛，并不會增加產后24h惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留的發生，產婦對治療效果滿意度為100%。而單獨應用嗎啡的患者滿意度為77.8%。其可能的機制為：聯合兩種給藥方式用于產后會陰痛產婦，在外周和脊髓水平抑制傷害性刺激向中樞傳遞，產生協同作用，減少痛覺向中樞傳導。

抑郁焦慮等心理狀態是導致會陰痛的危險因素,70%以上會陰痛產婦伴隨有緊張、焦慮、抑郁等負性情緒[13]。所以本研究排除HAMA 評分≥14 分的會陰側切的產婦。布洛芬是臨床上常用的NSAIDs，本著能口服不靜脈注射的原則，本研究選擇口服布洛芬聯合硬膜外嗎啡的方法治療會陰痛。

綜上所述，硬膜外注射嗎啡聯合口服布洛芬可明顯減少會陰側切分娩產婦產后會陰痛，提升治療效果。