5歲以下腭裂患兒術后腭咽閉合功能變化規律的研究

尹恒 黃漢堯 郭春麗 王希 石冰 李精韜

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科，成都 610041

腭裂手術的主要目的之一在于恢復正常的腭咽閉合功能，為患者獲得清晰的語音提供必需的解剖結構基礎。因此，腭咽閉合功能評估已成為腭裂術后效果評價的核心[1-3]。發達國家腭裂一期手術時間大多在12～24個月，復診時間從術后1年起不間斷復診。目前國內不同治療中心一期手術年齡為1～5歲，復診時間一般安排在6個月至1年期間，以便觀察傷口愈合情況并診斷腭裂患兒術后腭咽閉合功能。絕大多數家長迫切希望在術后盡早知曉腭咽閉合功能的狀況，對術者而言，也希望盡早明確腭咽閉合功能的結果，以便開展后續治療，因此，明確5歲前行腭裂修復手術患兒的腭咽閉合功能的變化規律，無疑對家長和術者均有重要的現實意義。

關于5歲以下患兒腭裂修復術后6個月至1年間復診的腭咽閉合功能評估結果是否代表患者最終的腭咽閉合功能狀態，目前尚無相關研究報道。為了明確腭咽功能的恢復變化規律，為手術效果評價和二期手術提供準確可信的結果，四川大學華西口腔醫院語音治療中心對5歲以下的腭裂一期患者進行多次隨訪復診，觀察腭咽功能變化，并發現部分腭裂患者在初次復診時表現出高鼻音、鼻漏氣等腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）的癥狀，但是在間隔6個月以上的第二次復診中卻表現為腭咽閉合完全（velopharyngeal competence，VPC），即2次復診呈現出不同的腭咽功能狀態。本研究對這部分患者的性別、手術年齡、復診時間、手術方式及復診時的語音表現等影響因素進行研究分析，探討其對術后腭咽功能評估的影響規律，以明確最合適的復診時機，提高腭咽功能評價的準確性。

1 材料和方法

1.1 納入對象

本研究納入2004年8月—2015年1月在四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科接受腭裂整復手術的腭裂患者165例。所有患者手術年齡均要求在5歲以下，且無聽力、智力障礙。術前診斷包括硬軟腭裂、軟腭裂、單側完全性腭裂和雙側完全性腭裂，均接受腭帆提肌重建腭裂整復術。所有患者均進行2次及以上的腭咽功能和語音復診，完成語音評估，復診時間間隔周期不低于6個月，患者均未進行專業語音治療。

1.2 評估方法

2名有經驗的言語治療師根據四川大學華西口腔醫院腭裂語音測試材料對所有患者進行腭咽功能和語音情況主觀評估。能配合客觀檢查的患者，接受鼻咽內鏡檢查，并與主觀評估結果比對。

1.2.1 主觀評估 評估內容包括共鳴狀況、鼻漏氣狀況和構音表現。語音測試材料包括：1）普通話21個輔音和對應的元音組合的常用音節詞匯84組；2）標準測試句10個，包括非鼻音句、鼻輔音句、元音句；3）壓力音節重復。評估內容符合2008年Henningsson等[4]擬定的對腭裂語音的評估指標。該評估材料包含了兒童語音語言發展期內應有的語音結構，適用于不同年齡段患者，并廣泛應用于全國多家唇腭裂治療中心。其中，對于復診年齡在3歲以下的患者，考慮到年齡與語音語言發展，配合卡片，引導跟讀出包括高元音、壓力性音節、非鼻音詞組和1～10的連續數數，以獲得腭咽功能評估的語料。3歲以上的患者，采用示范、誘發和引導跟讀，可完成全部的測試詞組和語句。將高鼻音劃分為無高鼻音、輕度、中度、重度4個等級，并分別賦予0、1、2、3分；鼻漏氣分為無或有，分別賦予0、1分。腭咽功能由高鼻音和鼻漏氣的綜合分數確定，綜合分數等于0定為VPC，等于1定為臨界閉合（marginal VPI，MVPI），大于1定為VPI[4]。本研究將MVPI歸于VPI。構音表現包括是否有壓力輔音構音和代償性構音，代償性構音分為無或有，分別賦予0、1分，輔音構音分為正常或省略，分別賦予0、1分。

1.2.2 客觀評估 對復診年齡在5歲的能配合鼻咽鏡檢查的患者進行客觀評估。采用Olympus OTV-S1電子鼻咽喉鏡，全面觀察到軟腭、咽側壁和后壁的運動[5]。采用1.5%丁卡因進行表面麻醉，5 min后進行鼻咽喉鏡檢查，借助語音測試材料在可視的條件下觀察患者的腭咽閉合情況，結果判定為VPC、VPI和MVPI。所得數據以錄像方式記錄。

1.3 分組方法

根據2次復診腭咽功能評估結果前后一致情況分為不一致組和一致組，并結合患者年齡、術式、復診時間和語音表現分別進行分析。

1.4 統計分析

采用SPSS 23軟件進行分析，以Kappa檢驗評價2名語音師間一致性及各語音師自身可重復性。連續變量若符合正態分布，用均值±標準差表示；若不符合正態分布，用中位數（四分位數間距）表示。分類變量采用頻數及構成比表示。對影響因素先進行單因素分析，對二分類變量采用卡方檢驗，對多分類等級變量采用秩和檢驗，對不符合正態分布的連續變量采用秩和檢驗進行分析。根據單因素分析結果，選擇自變量進行多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者基本特征

本研究共納入165例腭裂患者，其中男性87例，占52.73%；女性78例，占47.27%。手術年齡范圍分布在8個月～5歲，平均年齡為（1.92±0.95）歲。其中男性患者年齡為0.92～5.00歲，平均年齡為（1.90±0.99）歲，女性患者年齡為0.80～4.92歲，平均年齡為（1.95±0.91）歲（表1）。患者初次復診時間為術后3個月～7年，平均（1.58±1.05）年；第二次復診時間為術后12個月～11年，平均（3.86±1.81）年。

表1 患者年齡分布及多次腭咽功能評估結果一致率Tab 1 Concordance rates of velopharyngeal function evaluated result by age groups

2.2 評價一致性檢驗

2名語音師評估結果比較，Kappa值大于0.8，提示評價者間具有良好一致性。第一次評價結束后2周隨機選取30名患者的鼻咽鏡錄像重新評價，同一評價者前后2次的評價結果比較Kappa值均大于0.7，提示良好的自身可重復性。

2.3 腭咽功能變化

165例患者中，134例患者前后復診的腭咽功能結果一致，占總數81.21%；31例腭咽功能結果不一致，占總數18.79%。不一致的情況均為初次復診時VPI，第二次復診時轉變為VPC（表1）。

對腭咽功能一致組和不一致組的手術年齡進行分析，由于2組年齡變量不符合正態分布，故采用秩和檢驗比較2組手術年齡差異。結果顯示，不一致組年齡顯著大于一致組（P=0.002）。初次復診時間與年齡的Spearman秩相關系數為-0.305（P＜0.001），表明二者具有負相關性，即年齡越小的患者初次復診的時間越晚。

2.4 單因素分析結果

單因素分析結果見表2。初次復診時間、初次復診時的高鼻音、鼻漏氣、綜合分數以及手術年齡在2組間差異有統計學意義。患者性別、初次復診時的壓力輔音構音和構音代償、二次復診時間及2次復診時間相隔變化不相關（表2）。

2.5 多因素分析結果

單因素分析結果顯示，初次復診時間、初次復診高鼻音、初次復診鼻漏氣、初次復診綜合分數以及手術年齡共5個變量對一致率有影響。對以上變量做相關性分析，得到Spearman秩相關系數（表3）。

初次復診時高鼻音、鼻漏氣與綜合分數的相關系數高于0.7，有強相關性，若同時納入回歸模型會造成共線性，影響模型估計。由于初次復診綜合分數由高鼻音、鼻漏氣、壓力輔音以及代償分值相加得到，包含了高鼻音、鼻漏氣的信息，故在回歸分析中排除初次高鼻音及鼻漏氣，保留其余3個變量進入多因素分析模型。

2.6 多因素logistic回歸模型

多因素logistic回歸模型見表4，其中初次復診綜合分數和初次復診時間有統計學差異。在控制其他2個變量的基礎上，初次復診時間對腭咽功能評估結果前后表現一致率的logistic回歸預測概率見圖1。

3 討論

腭裂整復手術的目的在于重建正常的腭咽結構，恢復完善的腭咽功能，實現腭咽閉合，創建正常語音的結構和功能基礎[3,6]。腭咽閉合情況是決定腭裂患者語音的重要因素，腭裂的類型、腭咽部的肌肉運動情況等都可能與腭咽功能相關。盡管近年來臨床通過降低手術年齡、重建腭帆提肌和延長軟腭等方法提高了術后腭咽閉合完全率，但是一期腭裂整復手術后，仍有部分患者出現VPI的情況，需要通過二期手術糾正。臨床通過對患者的語音評估而確定腭咽功能，一旦確認存在VPI，將建議患者進行二期手術。基于腭裂手術的目的，患者和家屬都希望盡快確認腭咽功能。

本研究發現，部分初次復診診斷為VPI的患者，再次復診時其VPI的癥狀消失，達到VPC。這與其他學者[2,7]的研究結果相似，即患者腭咽功能可以實現VPC。同時在二次復診時，未發現有患者由初次復診的VPC狀態變為VPI的情況，這引發了筆者對腭咽功能評估的時間和準確性判斷的思考。

回顧現有文獻，不同國家不同治療中心對一期腭裂術后腭咽功能評估時間各不相同，國內分別定為術后3個月、6個月，1年、1年半[8-12]，在復診時進行語音和腭咽功能評估，國外文獻同樣大都將復診時間定為從術后6個月起至術后4年以上不等，或者在患兒5歲階段[13-19]。

表2 影響腭咽功能評估結果一致率的單因素分析Tab 2 Univariate analysis for the influential factors of concordance rates of velopharyngeal function

表3 相關變量間Spearman秩相關系數結果Tab 3 Spearman correlation coefficients between variables

表4 多因素影響腭咽功能前后一致率的logistic回歸分析結果Tab 4 Multivariate logistic regression analysis of concordance rates of velopharyngeal function

腭咽功能和手術效果的判斷則是依據復診當時的語音結果，這一判斷過程并未涉及再次復診，因此本研究未討論患者術后是否出現腭咽閉合功能的變化。但在本研究多次復診的病例中，觀察到部分患者在前后2次復診時的腭咽功能發生了變化，這提示術后腭咽閉合功能可能有漸進的恢復過程。因此為了更準確可信地評價臨床手術效果和腭咽閉合功能，復診時間及次數對評價結果的影響尚需更深入地分析。

圖1 多因素logistic回歸中初次復診時間對一致率的預測概率散點圖Fig 1 Scatter plot of probabilities of multivariate logistic regression and the timing of first follow-up

已有的研究[6,20-22]證實，影響術后腭咽功能評估結果的因素眾多，包括裂隙大小、術前功能性軟腭長度、腭裂類型、手術術式、患者手術年齡及腭咽運動能力等。但大部分研究都是通過在固定時間點進行復診而判定患者腭咽功能，未考慮由于復診時間改變可能出現的腭咽功能的變化。本研究重點則是關注復診時間、手術年齡、手術方式以及復診時的語音表現等因素對腭咽功能評定結果的影響。

3.1 術后復診時間對腭咽閉合功能的影響

本研究提示復診時間是影響腭咽功能評估結果前后一致性的最重要原因。復診時間過短會導致評估結果不準確，可能因為腭咽功能還未達到穩定狀態而產生誤診；而復診時間過長則可能延誤后續治療。本研究中當患者前后2次復診時的腭咽閉合功能判定一致時，則可認為該患者的腭咽功能已經在初次復診時達到穩定，即初次復診是有效的，完全反映了手術的效果；不一致組中的初次復診結果則可能是假象，甚至因此造成不必要的二期手術。單因素研究中初次復診時間的P值為0.006，在多因素logistic回歸模型結果中控制年齡變量后，初次復診時間檢驗結果仍具有統計學意義（P=0.002），提示初次復診時間為一致率的獨立影響因素。選擇合適的復診時間，對于手術結果判定以及節約患者及醫療成本都有明確的意義。用初次復診時間進行logistic回歸預測，患者在初次復診時腭咽功能達到穩定的概率散點圖顯示，當患者術后腭咽功能達到穩定的概率為80%、90%、95%時，所對應的復診時間分別為15、28、40個月。

3.2 手術年齡對術后腭咽閉合功能的影響

現有研究[10]證實，手術年齡是影響術后腭咽閉合功能的主要因素，低齡患者的腭咽閉合完全率高于大年齡患者。本研究顯示，腭咽功能前后一致組的年齡比不一致組小，且2組間差異具有統計學意義（P=0.007）。這說明手術年齡越小，在初次復診時，患者的腭咽功能已達到穩定的可能性更大。初次復診時間與手術年齡呈負相關（R=-0.305，P＜0.001），即年齡越小的患者初次復診的時間越晚。這可能是年齡大的患者往往由于更加急切得知手術效果而在更短的時間內進行復診所導致的，而在這時由于手術后的神經肌肉協調性尚未完全恢復，從而表現出了VPI的結果，這也可能是導致腭咽功能前后不一致的原因之一。相反，年齡小的患者初次復診的時間往往較晚，所以表現出的結果更加穩定。

3.3 腭咽閉合功能變化規律

腭咽閉合功能通過患者語音狀況反映，壓力輔音、高鼻音、鼻漏氣及構音代償是語音評估的內容。本研究發現腭咽功能評估結果前后是否一致與高鼻音、鼻漏氣及綜合分數有關，但與各單項無關，證實腭咽功能的觀察指標需綜合共鳴與構音才能得到準確的結果。

綜上所述，一期腭裂術后，部分患者的腭咽功能可呈現出變好的過程。這一變化趨勢為，在初次復診時表現出VPI，再次復診時達到VPC，且通過觀察并未發生由VPC轉為VPI的情況。復診時間是影響患者術后腭咽功能評估結果的最重要因素。腭裂術后腭咽功能的恢復需要一定時間，患者在術后15、28、40個月時，腭咽功能達到穩定的比例為80%、90%、95%。因此，對于術后早期評估為VPI的患者，應延長其術后評估時間，即進行二次復診，以保證患者腭咽功能評估的準確可信。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。