2型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥臨床特點分析

張 玲

四川省廣元市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川廣元 628000

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，2型糖尿病的患病率逐年升高。一項Meta分析顯示，我國城市及鄉(xiāng)村人口2 型糖尿病的患病率較前均明顯增加[1]。感染性疾病會明顯增加糖尿病患者的死亡率[2]，一方面，代謝紊亂血糖控制不佳的糖尿病患者易發(fā)生感染；另一方面，感染常加劇糖尿病患者的代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥。研究顯示糖尿病患者感染的發(fā)生率為35%～90%，其中繼發(fā)敗血癥者占2.7%[3-4]。敗血癥是病原菌侵入血流然后生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴重毒血癥的全身性感染綜合征，可出現(xiàn)腎衰竭、肝臟損害、腸麻痹等并發(fā)癥，嚴重敗血癥可引起急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克及DIC 等。雖然現(xiàn)在敗血癥的治療和護理有所改善，其病死率有所下降，但對于糖尿病患者來說，敗血癥仍然是一個重要的致死因素[5]。盡管目前已有多項2 型糖尿病合并敗血癥的相關(guān)臨床特點研究[6-7]，但尚無2 型糖尿病社區(qū)感染敗血癥的相關(guān)病例對照研究。因此，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結(jié)果進行回顧性分析，旨在為2 型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2019 年12 月我院住院的社區(qū)感染敗血癥患者，排除標(biāo)準：新生兒敗血癥；近1 個月有化療史；術(shù)后感染；慢性粒細胞白血病。共入組69 例，其中男26 例，女43 例。將既往有2 型糖尿病史和本次確診2 型糖尿病者分為2 型糖尿病組，無2 型糖尿病史且血糖無異常者分為無糖尿病組。

1.2 診斷標(biāo)準

糖尿病的診斷符合WHO 1999 年診斷標(biāo)準。2 型糖尿病的診斷：病史長，起病緩，多為成年隱匿起病，體重超重或肥胖、無反復(fù)自發(fā)酮癥傾向、不依賴外源胰島素降糖及維持生命，胰島β 細胞功能較好（實際收集數(shù)據(jù)過程中均為2 型糖尿病，無1 型及其他類型糖尿病）。敗血癥診斷標(biāo)準：根據(jù)發(fā)熱、畏寒、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、肝脾腫大、遷徙性病灶、白細胞顯著增多和一次以上的血培養(yǎng)陽性診斷為敗血癥。社區(qū)感染敗血癥：患者住院前或住院后48h 內(nèi)診斷的敗血癥。

1.3 研究方法

均于入院時即刻行血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血培養(yǎng)檢查；次日晨起空腹抽取肘靜脈血查空腹靜脈血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖 化 血 紅 蛋 白（hemoglobinA1c，HbA1c）、血肌酐、肝功；當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時隨時再抽取血培養(yǎng)。入院次日空腹?fàn)顟B(tài)下進行常規(guī)體格檢查，包括身高、體重。

身高：受試者脫去鞋帽，直立于身高體重計并背靠立柱，兩足跟互相靠攏，足尖分開45°，平視前方，然后拉下頭板，輕輕與頭頂接觸，記下讀數(shù)（精確到0.01cm）。

體重：受試者只穿單衣褲，脫去鞋帽，空腹并排空膀胱，站立于體重計盤中央，待屏幕顯示穩(wěn)定后記下讀數(shù)（精確到0.01kg）。

體重指數(shù)（body mass index，BMI）：根據(jù)體重（kg）/身高（m）2計算BMI（精確到0.01kg/m2）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄性別（女/男）、年齡、糖尿病病程、FPG、HbA1c、BMI、住院時間、住院費用、PCT、血肌酐、hs-CRP、白細胞、中性粒細胞百分比（Percentage of neutrophils，Neu%）、谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（Aspar -tate transferase，AST）、白蛋白。記錄原發(fā)感染灶、耐藥率及病原菌種類等結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；糖尿病病程、住院費用、HbA1c、ALT、AST 為非正態(tài)分布資料，對數(shù)轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布，故以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

共入組69 例，其中2 型糖尿病組25 例，無糖尿病組44 例。2 型糖尿病組FPG、HbA1c、糖尿病病程與無糖尿病組比較明顯增大（P ＜0.05），兩組性別、年齡、BMI、住院時間、住院費用、PCT、血肌酐、hs-CRP、白細胞、Neu%、ALT、AST、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組原發(fā)感染灶比較

原發(fā)感染灶多位于泌尿道（40.6%），其次肺部感染較多（34.8%），原發(fā)感染灶不明確的占13.0%，膽道感染、肝膿腫、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、皮膚蜂窩織炎、產(chǎn)褥感染發(fā)生率相似；Fisher 確切概率法計算P=0.116 ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2 型糖尿病組與無糖尿病組原發(fā)感染灶無明顯差異。見表2。

2.3 兩組耐藥率比較

2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組（χ2=6.631，P=0.010 ＜0.05）。見表3。2 型糖尿病組革蘭陽性菌及真菌對抗菌藥物均敏感（100.0%）；革蘭陰性菌主要對氨芐西林舒巴坦（60.9%）、頭孢唑林（52.2%）、頭孢曲松（39.1%）耐藥，對丁胺卡那霉素、頭孢吡肟、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南敏感（敏感性均＞90%），對亞胺培南、厄貝他喃極度敏感（100.0%）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組原發(fā)感染灶比較[n（%）]

表3 兩組耐藥率比較[n（%）]

2.4 兩組病原菌比較

2 型糖尿病組革蘭陰性菌與真菌感染率明顯高于無糖尿病組，無糖尿病組革蘭陽性菌感染率高于2 型糖尿病組，F(xiàn)isher 確切概率法計算P=0.026＜0.05。見表4。2 型糖尿病組革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌，真菌為淺白隱球酵母，革蘭陰性菌最多的為大腸埃希菌16（64.0%），其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種5（20.0%）；無糖尿病組真菌為近平滑假絲酵母，革蘭陽性菌最多為金黃色葡萄球菌4（9.1%），革蘭陰性菌最多的為大腸埃希菌27（61.4%）。

表4 兩組病原菌比較[n（%）]

3 討論

3.1 研究意義

近30 多年來，隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展、生活方式西化和人口老齡化，肥胖率上升，糖尿病患病率也逐年升高。預(yù)計到2030 年糖尿病患者將達到4.39 億人，占20 ～79 歲世界成人總?cè)丝诘?.7%[8-10]。糖尿病人群易發(fā)生代謝紊亂，而代謝紊亂控制不佳的糖尿病患者又容易發(fā)生感染。糖尿病合并感染以社區(qū)感染來源為主[11]，臨床實際工作中社區(qū)感染敗血癥也明顯多于院內(nèi)感染所致的敗血癥，目前尚無2 型糖尿病、社區(qū)感染敗血癥的相關(guān)病例對照研究，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結(jié)果進行回顧性分析，排除了新生兒敗血癥、化療、術(shù)后感染、慢性粒細胞白血病等可能影響結(jié)果的因素，可以更好地反映2 型糖尿病對社區(qū)感染敗血癥的影響。

3.2 結(jié)果分析

本研究顯示2 型糖尿病組人群平均年齡為（62.9±16.8）歲，無糖尿病組平均年齡為（60.9±18.5）歲，可見，敗血癥多見于老年人群。賴鴻鵠[12]的研究顯示年齡≥60 歲是2 型糖尿病合并敗血癥的危險因素。實驗室檢查提示，PCT、hs-CRP、白細胞、Neu%均明顯升高，白蛋白降低，肝功能受損，入組時已排除近1 月有化療史、慢性粒細胞白血病等情況，以減少對白細胞及Neu%的影響，考慮白蛋白降低與長期糖尿病及嚴重感染消耗較大有關(guān)。另外，白蛋白降低反映肝臟合成功能下降，肝功能受損可能與敗血癥產(chǎn)生的中毒性肝炎、肝膿腫有關(guān)，但也不排除基礎(chǔ)疾病的影響，如脂肪肝、病毒性肝炎等。

本研究中原發(fā)感染灶多位于泌尿道（40.6%），其次肺部感染較多（34.8%），而膽道感染、肝膿腫、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、皮膚蜂窩織炎、產(chǎn)褥感染發(fā)生率相似，2 型糖尿病及無糖尿病組人群在原發(fā)感染灶方面無明顯差異，與楊彩嫻等[13]的研究相合。褚韋韋等[14]分析了80 例糖尿病合并敗血癥患者的臨床資料，結(jié)果也說明原發(fā)感染部位以泌尿道感染最多，其次為呼吸道感染，與本研究相符。因此，糖尿病患者需做好院外長期家庭血糖管理，積極控制血糖的同時，注意個人衛(wèi)生保健，避免泌尿道、呼吸道及其他部位感染。

抗生素是20 世紀最重要的科學(xué)成就之一。然而，由于耐藥菌的出現(xiàn)，這一重大科學(xué)成就也面臨著一些問題[15]。抗生素的不規(guī)范和廣泛使用是產(chǎn)生新的耐藥菌株的主要原因[16]，因此，規(guī)范使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的出現(xiàn)便非常重要。既往眾多研究主要傾向于對糖尿病合并敗血癥的分析，無糖尿病人群敗血癥的相關(guān)資料作病例對照，尤其是針對社區(qū)感染敗血癥的相關(guān)研究。本研究中2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組（P ＜0.05）。糖尿病人群相對正常人更易感染，加之頻繁使用抗菌藥物，糖尿病人群對抗菌藥物的耐藥性增加，可明顯增加病死率[17]。本研究中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，與王艷等[18]的研究相符。歐倩瀅等[19]在老年2 型糖尿病合并敗血癥的研究中也顯示，革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌最主要為葡萄球菌，與本研究相合。結(jié)果提示，2 型糖尿病合并敗血癥患者具有更高的耐藥率，臨床上以革蘭陰性菌感染多見。近年的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在首次使用抗菌藥物之前的每小時，感染性休克的發(fā)生率均可升高8.0%，而首次使用抗菌藥物的時間也與住院死亡率有關(guān)[20]。因此，及時的抗感染治療可減輕患者病情，降低死亡率。根據(jù)本研究結(jié)果，針對2 型糖尿病社區(qū)感染敗血癥，在藥敏結(jié)果未報告前，可根據(jù)患者病情選用丁胺卡那霉素、頭孢吡肟、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、亞胺培南、厄貝他喃等抗感染治療，待藥敏結(jié)果回報后再選用更敏感的抗菌藥物。

3.3 不足之處

本研究存在以下不足之處，收集數(shù)據(jù)歷經(jīng)3 年時間，近1 年住院時間及費用受國家平均住院日要求的影響，可能會出現(xiàn)偏倚；糖尿病病程有少數(shù)人記憶不清，只能記錄估計值，但也不影響總體結(jié)果；記錄hs-CRP 期間，醫(yī)院曾更換過一次檢測試劑盒，可能影響2 型糖尿病及無糖尿病兩組間結(jié)果的比較。

總之，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結(jié)果進行了回顧性分析，結(jié)果提示2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組；2 型糖尿病組革蘭陰性菌與真菌感染率明顯高于無糖尿病組，無糖尿病組革蘭陽性菌感染率高于2 型糖尿病組；原發(fā)感染灶多位于泌尿道，其次是肺部感染較多，兩組間原發(fā)感染灶無明顯差異。對于2型糖尿病合并社區(qū)感染敗血癥患者，積極控制血糖的同時，需早期開始抗感染治療，針對性選用抗感染藥物，待藥敏結(jié)果回報后，選用敏感抗菌藥物治療，以減少耐藥率，提高療效。