陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法治療前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁的療效分析

周秀春 鐘小英 黃佩寧

廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院婦科，廣東江門 529100

前盆腔器官脫垂、張力性尿失禁均屬于臨床常見疾病，以往臨床常采用傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)治療此類疾病，但很多患者預(yù)后并不太理想[1]。因此，如何加強(qiáng)對陰道前壁的修補(bǔ)、減少術(shù)后復(fù)發(fā)成為臨床探討的熱點(diǎn)。近年來，陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)被廣泛應(yīng)用于該類患者的臨床治療中，療效確切，但部分患者預(yù)后不佳，盆底功能恢復(fù)不理想[2]。盆底康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于多種疾病盆底康復(fù)治療中，可有效促進(jìn)患者盆底功能恢復(fù)[3]。但目前臨床鮮有關(guān)于陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法治療前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁的報道，本研究對45 例前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁患者行陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法治療，獲得了理想的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法選取2015 年10 月～2017 年9 月本院收治的90 例前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁患者作為本研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n=45）與對照組（n=45）。觀察組年齡42 ～64 歲，平均（53.1±5.6）歲；分娩次數(shù)1 ～5 次，平均（2.85±1.03）次；身高155 ～176cm，平 均（162.12±3.15）cm；體 重42 ～83kg，平 均（63.47±6.23）kg。對 照組年齡40 ～65 歲，平均（53.3±5.4）歲；分娩次數(shù)1～5次，平均（2.90±1.12）次；身 高157 ～174cm，平 均（162.05±3.44）cm；體 重43 ～80kg，平均（63.37±6.10）kg。兩組患者年齡、分娩次數(shù)、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆腔器官脫垂、張力性尿失禁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）盆腔器官脫垂量化分期均為Ⅲ～Ⅳ期者；（3）滿足手術(shù)指征者；（4）自愿簽署加入本研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮病變者、子宮附件炎者；（2）治療依從性較差者；（3）入組前應(yīng)用激素治療者；（4）生殖系統(tǒng)萎縮者；（5）全身惡性腫瘤患者。

1.3 方法

對照組行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)治療并配合術(shù)后盆底康復(fù)訓(xùn)練：（1）傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)方法如下：利用鉗夾固定兩邊小陰唇下部，將腎上腺素生理鹽水由陰道直腸間隙內(nèi)注入，于陰道后壁做一切口，分離陰道后壁，隨后分離兩側(cè)提肛肌，荷包縫合兩側(cè)提肛肌與直腸表面，間斷縫合陰道后壁及會陰體，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并給予抗感染處理。（2）術(shù)后盆底康復(fù)療法如下：使用法國杉山PHENIX USB4型盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行治療，在治療前囑咐患者排空膀胱，取截石位，對探頭進(jìn)行常規(guī)消毒并涂抹適當(dāng)導(dǎo)電膏后插入患者陰道內(nèi)，先對患者盆底功能、肌肉張力進(jìn)行評估，并診斷其神經(jīng)傳導(dǎo)損傷程度，根據(jù)所得結(jié)果進(jìn)行治療。參數(shù)設(shè)定如下，頻率20 ～80Hz、脈寬20 ～300s，電流由0mA 逐漸增加，最終電流以患者自覺盆底肌肉收縮并可耐受為準(zhǔn)（當(dāng)患者盆底肌肉受電流刺激會出現(xiàn)肌肉收縮現(xiàn)象，此為被動治療）。然后視患者情況適當(dāng)調(diào)整生物反饋模塊，醫(yī)師指導(dǎo)患者按儀器提示開始提肛收縮、松弛訓(xùn)練，從被動逐漸轉(zhuǎn)化為主動，電刺激、生物反饋輪流進(jìn)行，單次治療時間保持在30min，每周治療3 次，在連續(xù)治療10 次后指導(dǎo)患者休息1 周后再繼續(xù)治療，治療時間共3 個月。觀察組行陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法治療：（1）陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)方法如下：采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。充分暴露脫垂陰道前壁，使用4 把Allis 鉗對選定需切除的陰道前壁黏膜瓣4 個角進(jìn)行鉗夾（黏膜瓣面積視陰道前壁脫垂程度而定，通常長×寬≥5cm×4cm）。在陰道前壁黏膜下雙側(cè)膀胱側(cè)面間隙內(nèi)注射含有縮宮素、腎上腺素的生理鹽水，直到液體進(jìn)入陰道側(cè)壁隱窩與膀胱側(cè)窩內(nèi)。使用宮頸鉗對宮頸進(jìn)行鉗夾并向下方牽拉，將陰道壁充分展開，并切開鉗夾部位間的陰道黏膜。提起陰道黏膜瓣外側(cè)的陰道壁切緣，然后向雙側(cè)與下方將陰道壁黏膜、膀胱筋膜的間隙充分分離，直到可進(jìn)入恥骨后間隙，然后與恥骨聯(lián)合部位緊貼。于2 點(diǎn)、10 點(diǎn)位置使用剪刀將左右膀胱側(cè)窩打開，順著恥骨降支繼續(xù)擴(kuò)大間隙，當(dāng)手指可觸摸恥骨結(jié)節(jié)時，再順著恥骨下支對盆腔內(nèi)筋膜進(jìn)行分離直到坐骨棘前端1cm 位置，充分暴露盆腔筋膜弓。對黏膜瓣表層黏膜組織使用單極電凝法進(jìn)行電凝處理，直至黏膜組織顏色變白為止。取陰道黏膜瓣左右側(cè)3 個懸吊點(diǎn)，分別為陰道前壁黏膜瓣最上角、中部以及最下角，其中最上角懸吊在恥骨支下端，中部與最下角均懸吊在坐骨棘前方較為粗壯的盆腔筋膜弓上。其中第一個懸吊點(diǎn)的縫合相對容易，可使用陰道壓板把膀胱撥向內(nèi)側(cè)，使用4 號絲線與恥骨降支下端進(jìn)行垂直縫合，在縫合過程中不可穿透陰道壁，同時在牽拉縫線的過程中需認(rèn)真檢查其牢固性；而受空間的限制，在縫合第2、3 懸吊點(diǎn)時的難度偏大，此時要用手指觸摸盆腔筋膜弓，從而引導(dǎo)縫針進(jìn)出（對側(cè)采用同種方法縫合）。待所有懸吊點(diǎn)均縫合完成后，由上到下依次打結(jié)，然后使用0-1 可吸收縫線對陰道前壁黏膜組織進(jìn)行連續(xù)性縫合，直至覆蓋陰道黏膜瓣為止。（2）術(shù)后盆底康復(fù)療法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排尿情況、術(shù)后陰道殘端愈合情況、術(shù)后3 個月盆底康復(fù)治療以及術(shù)后2 年隨訪情況。其中手術(shù)并發(fā)癥包括血腫、感染、尿潴留以及排尿不暢等。其中術(shù)后排尿情況采用盆底功能障礙疾病問卷調(diào)查表[4]進(jìn)行評定，無張力性尿失禁為有效；若出現(xiàn)任何程度的尿失禁則為無效。其中盆底康復(fù)治療效果采用法國杉山PHENIX USB4 型盆底康復(fù)治療儀測定盆底肌力，然后參照會陰肌力測定法將盆底肌力進(jìn)行分級，在測定過程中要求患者使用最大力收縮與放松陰道，從而獲得盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力數(shù)據(jù)，再按6s 工作時間內(nèi)收縮的持續(xù)時間分級，若收縮持續(xù)時間為0s 評為0 級；若收縮持續(xù)時間為1s 評為Ⅰ級；若收縮持續(xù)時間為2s 評為Ⅱ級；若收縮持續(xù)時間為3s 評為Ⅲ級；若收縮持續(xù)時間為4s 評為Ⅳ級；若收縮持續(xù)時間≥5s 評為V 級；另外，要求患者用最快的速度進(jìn)行陰道收縮與放松，從而獲得盆底肌肉Ⅱ類肌纖維肌力數(shù)據(jù)，再按6s 時間內(nèi)收縮完成次數(shù)進(jìn)行分級，持續(xù)0 次肌力評為0 級；持續(xù)1 次肌力評為I 級；持續(xù)2 次肌力評為Ⅱ級；持續(xù)3 次肌力評為Ⅲ級；持續(xù)4 次肌力評為Ⅳ級；持續(xù)≥5 次肌力評為V 級[5]。若盆底肌力提高Ⅲ級及以上為有效；若盆底肌力未提高到Ⅲ級以上為無效。術(shù)后隨訪2 年兩組盆腔器官脫垂情況，未發(fā)現(xiàn)盆腔器官脫垂為有效；出現(xiàn)任何程度的盆腔器官脫垂則為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間用（）表示，采用t 檢驗；手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后排尿治療有效率、術(shù)后陰道殘端愈合率、盆底康復(fù)治療效果、盆腔器官脫垂客觀有效率用百分率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45），與對照組的20.00%（9/45）比較，觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預(yù)后比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后排尿治療有效率、術(shù)后陰道殘端愈合率、盆底康復(fù)治療有效率及盆腔器官脫垂客觀有效率均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

盆腔器官脫垂發(fā)病率較高，特別高發(fā)于中老年婦女群體，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。陰道前壁脫垂是前盆腔器官脫垂中較常見的一種臨床類型，其主要表現(xiàn)為陰道口組織物脫出，且常伴排尿功能障礙，患者通常會出現(xiàn)壓迫性不適、間斷性疼痛以及尿失禁癥狀，嚴(yán)重者影響患者社交活動[7]。手術(shù)是治療該類疾病的常見方式，如何做到治療有效及術(shù)后不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低，已成為目前大多數(shù)學(xué)者探討的主要目的[8]。目前國內(nèi)多家醫(yī)院已開展使用網(wǎng)片經(jīng)陰道懸吊術(shù)、TVT 新治療技術(shù)或腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)等先進(jìn)術(shù)式，并達(dá)到了良好的效果。但對于基層醫(yī)院，大部分使用陰道前壁修補(bǔ)或網(wǎng)片固定，這種傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)由于切除了部分陰道黏膜，并對其進(jìn)行補(bǔ)片處理，所以陰道前壁的支持力明顯下降[9]。因此，傳統(tǒng)手術(shù)方式無法從真正意義上發(fā)揮加固盆底組織的效果，反之患者術(shù)后極易發(fā)生陰道前壁脫垂、尿失禁等癥狀[10]。因此，如何更有效地治療前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁現(xiàn)已成為臨床探討的一大重要課題。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后患者肛門排氣時間（h） 術(shù)后下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組（n=45） 73.42±10.24 120.35±12.15 9.24±3.03 10.63±2.80 8.10±1.13觀察組（n=45） 77.33±11.73 123.10±13.27 9.48±3.15 10.02±2.47 7.82±1.25 t 1.685 1.025 0.368 1.096 1.115 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率更低，術(shù)后排尿治療有效率、術(shù)后陰道殘端愈合率、盆底康復(fù)治療有效率及盆腔器官脫垂客觀有效率均更高。提示對于前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁患者施行經(jīng)陰道壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法，療效確切，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善盆底功能。分析原因為：陰道壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)雖會縮短陰道前壁，但可在一定程度上加強(qiáng)膀胱與尿道的支撐力[11-12]。同時，由于此術(shù)式是采用自體陰道黏膜作為填充組織，不僅可減少傳統(tǒng)手術(shù)的網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還可減輕傳統(tǒng)手術(shù)添加網(wǎng)片對盆腔其他器官所造成的損傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。此外，此術(shù)式對尿道后壁行折疊與陰道周圍組織具有適當(dāng)收縮的作用，可提升膀胱尿道交界部位的位置，從而重建泌尿系統(tǒng)正常的解剖位置，加強(qiáng)膀胱頸與尿道后壁的支撐力，協(xié)助陰道前壁黏膜懸吊術(shù)增強(qiáng)前盆腔器官脫垂解剖位置的復(fù)位，進(jìn)而有效提高臨床治療效果[14-15]。盆底康復(fù)治療法包括電刺激、生物反饋、Kegel 盆底肌功能訓(xùn)練法以及陰道啞鈴康復(fù)訓(xùn)練法等，對患者進(jìn)行盆底康復(fù)治療可有效促進(jìn)盆底肌功能功能恢復(fù)，促進(jìn)患者身體康復(fù)[16]。本研究采用電刺激聯(lián)合生物反饋治療，不僅可間接地喚醒患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，還可有效促進(jìn)患者排尿反射改變，提高逼尿肌興奮的穩(wěn)定性，進(jìn)而達(dá)到治療張力性尿失禁的目的[17]。

綜上所述，采用陰道前壁黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)配合術(shù)后盆底康復(fù)療法治療前盆腔器官脫垂合并張力性尿失禁，療效顯著，且并發(fā)癥較少，可有效促進(jìn)身體恢復(fù)，優(yōu)勢顯著，值得進(jìn)一步推廣。