經臍單孔腹腔鏡在婦科良性疾病中的應用及可行性探討

曹清麗

廣東省韶關市第一人民醫院婦科，廣東韶關 512000

近年來，伴隨著醫療衛生事業的不斷進步與發展，微創理念日益深入，腹腔鏡技術已經成為臨床上治療各類疾病常見術式。伴隨著人們對微創技術要求的日益提高，逐漸誕生了自然腔道內鏡醫學，而肚臍作為人體先天殘留的自然瘢痕，將其作為外科手術的入口是微創手術的良好選擇，從而誕生了經臍單孔腹腔鏡技術（LESS）[1]。本文就經臍單孔腹腔鏡技術在婦科良性疾病中的應用及可行性展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2019 年8 月～2020 年2 月收治行手術治療的60 例婦科良性疾病患者作為本研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各30 例。觀察組中年齡21 ～45 歲，平均（36.4±5.4）歲，疾病類型：卵巢囊腫8 例，輸卵管妊娠22 例。對照組中年齡20 ～48 歲，平均（36.5±5.3）歲，疾病類型：卵巢囊腫10 例，輸卵管妊娠20 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.1.1 納入標準 所有患者均經婦科B 超、組織學診斷等輔助檢查手段確診為婦科良性疾病；年齡20 ～55 歲；均符合腹腔鏡手術適應證[2]；均對本研究知情，并在研究前簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 反復盆腔手術史，盆腔嚴重粘連患者；手術前經診斷確診為惡性腫瘤；合并嚴重心肺功能疾病、肝腎功能不全、身體狀況欠佳、不耐受麻醉患者；伴有凝血功能障礙或長期接受抗凝治療；臍部發育異常的患者[3]。

1.2 方法

兩組患者均在我院行腹腔鏡手術治療。

1.2.1 術前準備 術前，協助患者完成各項術前檢查，內容包含血常規、尿常規、血凝常規、電解質、生化檢查、心電圖檢查，確定患者腫瘤標記物均為陰性等，排除存在腹腔鏡手術禁忌證，術前6h 應禁食禁水，做好手術相關準備，并對肚臍及周圍的皮膚進行消毒。

1.2.2 手術器械 （1）常規腹腔鏡設備。（2）普通直桿腹腔鏡操作器械。（3）1 枚自制改良式經臍單孔腹腔鏡臍部固定器（自制式Port）1 枚。截取兩段吸引器皮條，斷端相連形成一大一小兩個圓環，大環直徑為8 ～9cm，小環直徑為4 ～6cm，將其套合于橡膠手套袖口處，通過腹壁切口將其置于腹壁內，小環在內，大環在外，手指端連接Trocar，形成自制式Port。

1.2.3 腹腔鏡入路方法 有性生活史的患者取膀胱截石位，無性生活史的患者取平臥位。觀察組患者在其肚臍正中凹陷的位置做一條長15 ～25mm的縱切口，依次將患者的皮膚、皮下脂肪、腹白線、腹膜切開進入腹部，然后應用提前制作好的自制改良式經臍單孔腹腔鏡臍部固定器的小環端置入腹腔內并進行固定，將大環置于皮膚外，手指端與10mm Torcar 連接建立氣腹，將壓力維持在12 ～13mm Hg，再將腹腔鏡探頭插入手指端Torcar通道將其固定好，并對患者的盆腔與腹腔進行探查，再次評估實施經臍單孔腹腔鏡手術的可行性，然后再從其他手指端插入剩余的Torcar，將普通直桿腹腔鏡器械置入實施手術。對照組入路方法如下。經患者臍緣下方做一條長為10mm 的橫形切口，將10mm 的Torcar 穿刺置入，再分別在患者的左下腹與右下腹做1 ～2 個長約5mm 的切口，穿刺置入Torcar，將腹腔鏡器械置入開展手術[4]。

1.2.4 手術方法 兩組患者的手術方法全部相同。（1）卵巢囊腫剝除術。將囊腫表面切開，分清囊腫與卵巢組織層次，提起囊腫，將囊腫完整剝離，有活動性出血則用雙極電凝創面止血，或縫合止血。針對體積較大的卵巢囊腫，鉗夾囊腫，提至腹腔切口保護套內，用血管鉗將囊腫部分暴露于切口保護套外，將囊液吸盡（注意始終用血管鉗牽拉上提穿刺口周圍組織，避免囊液外漏）后行囊腫剝除。（2）輸卵管切除術。從患者輸卵管的傘端沿著輸卵管系膜依次凝切至其宮角部，將患側輸卵管完整切除，然后將標本裝入袋內經臍部切口取出，反復沖洗直至無活動性出血即可撤鏡[5]。

1.2.5 術后處理 待手術結束后，觀察組患者經臍取出自制改良式單孔腹腔鏡臍部固定器，應用1-0 號可吸收線將其連續縫合后再將腹膜關閉，然后反折連續縫合腹白線，直至臍輪凹陷中點位置時把腹白線和臍韌帶一起縫合，針對皮下脂肪采用間斷縫合的方式，并對臍輪的形狀進行重塑，縫合皮膚時采用4-0 號可吸收線。而對照組患者采用常規方式縫合切口，即用1-0 號吸收線通過間斷縫合的方式依次縫合腹膜、筋膜、皮下脂肪組織1 ～ 2 層，縫合皮膚時采用4-0 號可吸收線[6]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者手術指標，包括兩組患者術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間。（2）比較兩組患者術后24h 的疼痛評分，應用疼痛數字評價量表（NRS）進行評定，該評分總分為0 ～10 分，其中將1 ～3 分判定為輕度疼痛，4 ～6 分判定為中度疼痛，7 ～10 分判定為重度疼痛，分值越高，提升疼痛越嚴重[7]。（3）比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS21.0 統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間以及住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組患者手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后24h NRS評分比較

觀察組患者24h 的NRS 評分為（2.01±0.54）分，低于對照組的（3.24±0.56）分，差異有統計學意義（t=8.659，P ＜0.05）。

表1 兩組患者手術指標比較

表1 兩組患者手術指標比較

住院時間（d）觀察組 30 45.36±6.36 30.54±5.24 1.48±0.45 9.31±2.31對照組 30 31.54±4.35 29.36±5.13 1.43±0.51 9.36±2.28 t 7.691 0.881 0.403 0.084 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后肛門排氣時間（d）

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者在術后均未發生傷口感染和切口愈合不良等并發癥，證實了兩種手術方法在治療婦科良性病變中的安全性。

3 討論

自然孔道內鏡手術主要指的是通過人體的自然腔道（如食管、胃等）進入手術區域中，然后開展手術的一類微創治療手段。單孔腹腔鏡手術則是根據臍部是人體腹部上最薄弱的環節，其天然褶皺生理特征可以作為遮蔽手術瘢痕的一個自然孔道，并且臍部上無重要的臟器與血管，相比于傳統腹腔鏡手術，入路出血與創傷更小[8]。在本研究中，通過比較在婦科良性病變手術治療中采用經臍單孔腹腔鏡和傳統多孔法入路腹腔鏡手術治療的情況，得出以下結論。

3.1 LESS手術時間長于傳統入路腹腔鏡手術時間

本研究結果顯示，LESS 手術與傳統腹腔鏡入路治療患者在術中出血量、術后肛門排氣時間以及住院時間方面，差異無統計學意義（P ＞0.05），但是LESS 手術治療的患者手術時間長于傳統多孔法入路腹腔鏡手術時間。導致這一結果的原因可能是LESS 屬于一項新技術，由于醫師操作不熟練，再加上LESS 自身局限性，增加了手術難度，從而延長了手術時間[9]。針對這一問題，可以采用單入路多操作孔平臺，能夠在一定程度上避免多個Trocar 在臍部擁擠導致的器械相互交叉感染的情況，在手術時還可以對腹腔鏡鏡頭和器械的相對位置進行調整，從而保證操作器械位于最佳的操作位置，而非主要操作器械則遠離操作區域。另外，為了縮短手術時間，除了需要醫師采用簡單、易行的縫合器與縫合打結方法，還需要醫師掌握熟練的縫合及打結技巧[10]。

3.2 LESS手術術后24h NRS評分低于傳統入路腹腔鏡手術時間

本研究結果顯示，LESS 手術治療的患者在術后24h 的NRS 評分低于傳統腹腔鏡入路治療患者術后24h 的NRS 評分，提示LESS 手術緩解患者腹部疼痛效果更顯著。主要是因為婦科良性病變手術治療后的腹部疼痛主要與患者體重、疼痛閾值、年齡、醫師操作熟練程度、操作方式等因素有關，由于LESS 只有一個位于臍部的切口，因此相比于傳統的腹腔鏡入路，在減輕患者腹部切口疼痛方面效果更顯著[11]。

3.3 LESS手術與傳統入路腹腔鏡手術并發癥比較

術后并發癥可作為判斷手術是否成功的重要標準。本研究結果顯示，兩組患者在術后均無傷口感染和切口愈合不良等并發癥，證實了兩種手術方法在治療婦科良性病變中的安全性。可見，相比于傳統的入路方式，LESS 手術不會增加術后并發癥的發生率。國內外很多婦科行單孔和多孔道入路的系統評價和Meta 分析均表明LESS 手術與CLS手術術后并發癥發生率比較差異無統計學意義[12]。

3.4 LESS手術在婦科良性病變治療中的可行性

近年來，伴隨著經濟不斷發展以及醫療技術日益進步，微創技術被廣泛應用在臨床治療中。LESS手術最大的優勢為利用人體臍部這一自然腔道和褶皺來實現術后無痕的目的，充分滿足了廣大女性患者對美觀的需求[13]。并且LESS 手術取出標本也非常方便和安全，臍部切口可以被撐開至3cm 左右，方便大標本的取出，減少了擠壓效應，在確保手術效果和安全性的基礎上，充分滿足了患者對美的追求。在本研究中，通過比較LESS 手術與傳統腹腔鏡手術治療婦科良性疾病的情況，結果提示，LESS 手術在傳統腹腔鏡技術的優勢基礎上可以降低腹部的疼痛評分，并且不會引起術后并發癥增加，更好地滿足了患者的需求，因此LESS 手術在婦科良性疾病手術中具有較強的可行性。綜合當前我院患者，單孔腹腔鏡有望成為我院今后治療婦科良性病變的常規手術治療方法。值得注意的是LESS 手術屬于一項新技術，其操作還存在諸多難點。2016 年，中華醫學會婦產科學分會婦科單孔腹腔鏡手術技術協助組正式發表了《婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見》，極大地推動了LESS 手術的發展以及在臨床上的推廣，在該意見詳細總結了LESS 手術的難點，主要包含三個方面：一是“筷子效應”；二是“操作三角”缺失；三是直線視野，畫面穩定性與立體定位感有待提高等[14]。由此可見，開展LESS 手術對手術醫師的腔鏡技術與熟練程度提出了較高的要求，特別是單孔腹腔鏡下的縫合與打結技術是LESS 手術的難點所在。因此作為LESS 手術操作者，除了應具備扎實的傳統腹腔鏡手術技術與腹腔鏡下的空間定位感，同時還需要經長期反復的訓練、學習等不斷提高自己的手術技巧與熟練程度，從而提高手術的效果[15]。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡手術技術是一種經濟、微創、美容的治療方法，符合手術微創化的發展趨勢，體現了美容化的人文宗旨。將經臍單孔腹腔鏡手術應用在婦科良性疾病的治療中，具有安全可靠等優勢，但是因為該手術作為新技術還需要手術醫師提高手術技巧，從而縮短手術時間。因為研究時間有限，本研究僅選擇30 例患者開展研究，存在樣本量小與選擇偏倚等問題，因此還需要大樣本的隨機臨床對照實驗來進一步對經臍單孔腹腔鏡手術的安全性與可行性進行驗證。