multiloc多維鎖定肱骨髓內釘對肱骨近端骨折患者肩關節功能、抗內翻應力的影響

賴草生 林鴻寬 周之平 何曉宇 王朝強 張中寧

福建醫科大學附屬閩東醫院創傷骨科，福建福安 355000

肱骨近端骨折是一類高發病率的骨科疾病，約占全身骨折的5%，其中又以老年人發病率最高[1]。除少數無移位骨折或可以手法復位的骨折，對于Neer 分型Ⅱ型-Ⅳ型的骨折，臨床中多采取內固定手術進行治療[2]。常用術式有髓內釘固定、解剖鋼板固定、經皮克氏針固定等多種[3]。采用何種術式，目前仍未達成共識，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘的應用在近年也越趨廣泛。本試驗就multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘在肱骨近端骨折中的應用效果及術后肩關節功能、抗內翻應力的影響進行分析，以分析其術式的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2018 年1 月～2019 年9 月收治的64 例肱骨近端骨折患者，按照隨機雙盲法將其分為研究組（n=32）與對照組（n=32）。研究組男14 例，女18 例；年齡45 ～80 歲，平均（61.5±4.4）歲；致傷原因：摔倒15 例，高空墜落4 例，車禍傷13 例；Neer 分型：2 部分骨折13 例，3 部分骨折11 例，4 部分骨折8 例。對照組男16 例，女16 例；年齡42 ～81 歲，平均（61.0±4.1）歲；致傷原因：摔倒18 例，高空墜落5 例，車禍傷9 例；Neer 分型：2 部分骨折14 例，3 部分骨折12 例，4 部分骨折6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均經CT、MRI 檢查確診為肱骨近端骨折，符合相關診斷標準[4]，Neer分型為2、3、4 部分骨折，具備相關手術指征，患者均自愿參與研究；排除標準：開放性骨折和病理性骨折患者、合并其他嚴重疾病者、肱骨頭劈裂或關節面壓縮40%以上者；本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者采取切開復位PHILOS 鋼板內固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅臥位，并將肩后方適當墊高。以肩關節前方三角肌、胸大肌間隙為手術入路，需將頭靜脈和肱骨近端顯露出來，縫線固定牽引肩袖骨折塊輔助復位，在骨折復位效果理想后，使用直徑2mm 的克氏針進行固定，之后在肱骨大結節下0.5cm、結節間溝后緣1cm 處置入肱骨近端PHILOS 鎖定鋼板，內側皮質缺損或內翻型骨折患者可采取肱骨距螺釘進行固定，以2 Ethbond 線將肩袖骨折塊固定，在復位效果理想后縫合切口，置入引流管。

研究組患者multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定治療：行全身麻醉，取沙灘椅仰臥位，并適度墊高肩后方。手術切口作于肩前外側，從肩峰向下作3cm 長的縱向切口，需將皮下組織和深筋膜切開，將三角肌近端肌纖維分開，之后對肩袖聯合腱進行探查，將肩袖肌腱止點側縱向劈開，需充分暴露出肱骨頭。在對骨折復位處理后，在結節間溝后方肱骨頭和大結節交界處進針，并將肱骨頭擴開，打入髓內釘，尾端需沒入軟骨面下3 ～ 4mm。在復位滿意后置入遠近端鎖定螺釘，最后縫合肩袖及逐層縫合手術切口，置入引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間）、肩關節功能改善情況、肩關節活動度、術后并發癥（內翻畸形、切口感染、肩峰撞擊癥、螺釘切出等）發生率。肩關節功能采取Constant 評分總分為0 ～ 100 分，得分越高則表示肩關節功能越佳[5]。在患者出院后1 年采取標準肩關節正側位X 線片對其愈合情況進行分析，包括關節前屈上舉角度、主動體側外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角、Δ 頸干角等指標，Δ 頸干角=初次肱骨頸干角-末次肱骨頸干角。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料以（）表示，兩組比較采用t 檢驗，同一組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數資料以[n（%）]描述，兩組比較用χ2檢驗或校正χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

研究組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度小于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組患者骨折愈合時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Constant評分比較

研究組患者術后3 個月和術后6 個月的Constant評分均比對照組更高，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術指標比較

表1 兩組患者手術指標比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）研究組 32 114.3±23.1 158.6±29.6 4.9±0.7 14.1±2.5 11.2±1.6對照組 32 159.3±25.0 287.6±33.6 8.5±1.1 15.3±2.8 11.6±1.7 t 7.479 16.297 15.619 1.808 0.969 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者Constant評分比較，分）

表2 兩組患者Constant評分比較，分）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 F P研究組 32 59.5±3.9 76.5±3.3* 84.9±3.6* 5.887 ＜0.05對照組 32 59.8±3.7 72.0±4.0* 81.1±4.5* 7.654 ＜0.05 t 0.316 4.909 3.730 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者肩關節活動度比較，°）

表3 兩組患者肩關節活動度比較，°）

組別 n 前屈上舉 主動體側外旋 初次肱骨頸干角 末次肱骨頸干角 Δ 頸干角研究組 32 143.1±12.5 34.2±5.1 130.5±5.1 127.6±5.2 3.4±0.8對照組 32 140.9±13.5 32.0±5.0 132.5±5.4 128.3±4.9 4.2±1.1 t 0.676 1.742 1.523 0.554 4.159 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者肩關節活動度比較

兩組患者肩關節前屈上舉角度、主動體側外旋角度、初次肱骨頸干角、末次肱骨頸干角比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；研究組患者Δ 頸干角明顯小于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

研究組與對照組患者術后并發癥發生率分別為12.5%、18.8%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

肱骨近端骨折屬骨科常見病，多因摔倒、交通事故引起，患者一般會出現肩部疼痛、腫脹癥狀，活動能力也會受到限制[6]。肱骨近端骨折會給患者造成較大的痛苦，其生活質量也會大大降低，因而在確診后需在第一時間進行治療[7-8]。臨床中治療肱骨近端骨折的方法包括保守治療和手術治療兩類，保守治療的效果較差，僅適用于無移位骨折或可以手法復位的骨折，病情嚴重者一般需采取手術方案治療[9-10]。

手術治療肱骨近端骨折的方法眾多，有經皮克氏針固定、解剖鋼板固定、髓內釘固定、人工肩關節置換等，但目前未能達成共識[11]。PHILOS 鋼板內固定是目前治療肱骨近端骨折的主要手段，并已廣泛應用，但越來越多的研究發現該方法有較高的術后并發癥的發生，如螺釘穿入關節腔、復位丟失、明顯移位、肱骨頭壞死等[8]。髓內固定有力臂更短的優勢，可有效避免肱骨頭內翻，但考慮對肩袖的損傷，多數骨科醫師不愿采用髓內釘來治療肱骨近端骨[12-13]。近年來multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定術逐漸被眾多學者接受，并應用于肱骨近端骨折的治療中，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘采用肩峰前下入路，于肱骨頭頂部作為進釘點，對肩袖損傷小，同時multiloc 縫線孔設計使肩袖有可靠的附著。Multiloc髓內釘將原一、二代肱骨髓內釘的主釘的曲釘改為直釘，進釘點位于肱骨頭頂點，主釘對于肱骨頭有把持作用，采用多維鎖定釘，有效固定骨折近端，穩定性極佳，術后不易出現內翻畸形情況，不過有研究認為此術式不適用于大、小結節骨折和肱骨頭粉碎性骨折[14-15]。本研究結果顯示，multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘較切開復位PHILOS 鋼板內固定治療肱骨近端骨折更具優勢，其手術時間更短，切口更小，術中出血量更少，術后3 個月及術后6 個月肩關節功能和肩關節活動度恢復更理想，且組間差異有統計學意義，提示multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘內固定治療肱骨近端骨折較切開復位PHILOS 鋼板內固定術給患者造成的創傷較小，臨床療效顯著，且術后恢復快，與張偉等[16]的試驗結果類似。但本研究為回顧性分析，研究組與對照組Neer 分型差異未予分析，同時，樣本量小，為單一中心研究，數據結果具有局限性，今后將擴大樣本量，設定相同差異條件下Neer分型，進一步分析比較兩種內置入物對肱骨近端骨折的近遠期療效，為臨床診療提供參考意見。

綜上所述， multiloc 多維鎖定肱骨髓內釘在治療肱骨近端骨折中具有確切療效，建議將其在臨床中推廣應用。