人工關節置換術與關節融合術治療手部關節畸形的臨床療效對比研究

謝 飛 林金貴 藍賢峰 楊文福 鄒可安 繆 錕

福州市第二醫院骨科，福建福州 350007

手部關節畸形為手外科常見的疾病之一，其不僅會導致手指功能局部障礙，還會影響外部美觀，給患者身心健康造成較大的創傷。當前在臨床上，手術治療為糾正手部關節畸形的主要手段，以往對于手指、腳趾等小關節畸形病變，多選用關節成形術、關節融合術等方法[1]。近年來，隨著人工假體的研發以及植入技術的不斷發展，人工掌指關節置換術逐漸應用于手外科關節損傷治療中[2]。現為明確關節融合術、人工掌指關節置管術治療手部關節畸形的臨床價值，本研究選擇我科2019 年12 月～2020 年5 月收治的60 例手部關節畸形患者進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月～2020 年5 月在我院進行手術治療的60 例手部關節畸形患者的臨床資料，納入標準：（1）均經X 線片檢查證實患者的掌指關節伴有脫位、破壞、關節間狹窄等畸形病變；（2）符合手術治療的指征，患者或家屬簽訂了知情同意書；（3）臨床資料齊全。排除標準：（1）伴有紐扣畸形、鵝頸畸形等嚴重畸形病變；（2）存有血管神經病變、肌腱粘連；（3）伴有全身感染性疾病、心肺功能較差無法耐受手術。根據手術方式不同分組，置換組30 例患者中有男17 例，女13 例，年齡6 ～69 歲，平均（40.7±21.6）歲，病程3 ～16 年，平均（8.01±3.93）年，10 例先天性畸形，12 例類風濕所致畸形，8 例創傷后致攣縮畸形；融合組30 例患者 中男16 例，女14 例，年齡5 ～70 歲，平均（40.2±21.9）歲，病程5 ～14 年，平均（8.24±3.88）年，9 例先天性畸形，14 例類風濕所致畸形，7 例創傷后致攣縮畸形，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

置換組實施人工掌指關節置換術，具體操作：（1）選用臂叢神經阻滯麻醉，在手術側的掌指關節背側做一個長約4cm 的縱向切口。（2）將橈側伸腕肌腱的腱帽切開，并將尺側副韌帶進行松解，再從起止點附著處分離橈側副韌帶。（3）將關節腔內的滑膜組織清除干凈，修正指骨、掌骨邊緣的骨贅。（4）對指骨、掌骨進行截骨、擴髓。（5）安裝假體試模，選擇北京理貝爾生物工程研究所有限公司生產的關節假體（共有1 ～4 個型號，由小到大排列，其中，1#、2#是由硅膠制成的假體，用于指間關節；3#、4#假體由金屬制成，用于掌指關節），在試模過程中要求假體的鉸鏈端與骨端無碰撞感。（6）根據試模情況對骨床進行適當的修整，安裝墊圈、假體。（7）重建軟組織，并檢查患側的關節活動度，確認無誤后縫合切口。

融合組實施關節融合術治療，具體操作：（1）選用臂叢神經阻滯麻醉，在關節的背側作“S”形切口，將中央腱束、關節囊、骨膜切開，并剝離骨膜下組織，將橈側副韌帶切除，使手術關節充分暴露。（2）應用擺動鋸將中節指骨的基底進行截骨，并將關節面、軟骨下骨切除，在對近節指骨頭的髁部進行截骨，確定關節融合角度。（3）將導針從近節指向中節指骨插入，鉆孔，選擇長度大小合適的空心螺釘進行固定，拆除導針，縫合切口。

兩組患者術后均予以抗生素預防感染，并將患者的患側前壁懸吊，用石膏托固定制動，使其處于功能位。同時術后2 周進行關節被動屈伸鍛煉，術后3 周進行主動屈伸功能鍛煉，并逐漸過渡到手指主動活動，并根據患者的實際病情適當予以中醫康復技術，包括穴位貼敷、熏蒸、微波、中醫藥透等。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組相關臨床指標，包括手術時間、術中出血量、手術費用以及術后住院時間。（2）對比兩組手術并發癥發生狀況，包括切口愈合延遲、感染、關節疼痛/腫脹。（3）對比兩組治療優良率。其評定指標：①疼痛等級：無痛10 分，輕度疼痛8 分，中度疼痛5 分，重度疼痛0 分；②畸形程度：無畸形10 分，輕度畸形8 分，中度畸形5 分，重度畸形0 分；③活動度：同健側為10 分，健側的75%為8分，健側的50%為5 分，健側的30%為3 分，少于健側30%為0 分；④捏力：同健側為10 分，健側的75% 為8 分，健側的50% 為5 分，健側的30%為3 分，少于健側30% 為0 分；⑤滿意度：滿意為10 分，較滿意為8 分，一般為5 分，不滿意為0 分。療效評定：46 ～50 分為優，41 ～45 分為良，36 ～40 分為中，≤35 分為差[3]。（4）對比兩組患者術前、術后3 個月手功能、生活質量評分。手功能選用Carroll 手功能試驗[4]評價，主要對患者的對捏、抓握等手功能評分，分值愈高，功能愈好。生活質量選用簡明健康調查表（MOS SF-36）[5]評價，包括生理功能、社會功能、角色、身體疼痛、一般健康狀況、心理健康、情緒控制、活力、生理職能內容，分值愈高生活質量愈好。

1.4 統計學方法

應用SPSS23.0 統計學軟件，計數資料以率表示，經χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較

融合組的手術時間顯著長于置換組，但置換組的術中出血量、手術費用以及術后住院時間明顯多于融合組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

融合組的術后總并發癥發生率為6.67%, 較置換組的26.67% 明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療優良率比較

置換組的治療優良率為70.00%，與融合組的50.00%比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較

術前，兩組手功能、生活質量分值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但術后3 個月，置換組的手功能、生活質量評分顯著高于融合組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

手為人體重要的功能器官，靈活的手部活動功能對于保障生活質量具有積極的意義，而手指關節畸形嚴重制約手部活動功能。手術是手部關節畸形治療最常用的方法，其能夠有效改善手指關節功能障礙。目前在臨床上，關節融合術、人工關節置換術為最常見的術式。關節融合術可有效糾正畸形病變、牢固關節的作用，治療費用低，易被患者、家屬所接受[6]，但是此術式有可能會導致融合畸形、融合不良等問題，嚴重影響患者術后手部活動[7]。近年隨著骨外科技術的不斷完善與成熟，手部關節融合術的成功率顯著提高，圍術期并發癥率發生顯著降低[8]。

人工關節置換術就是應用高分子聚乙烯、金屬、陶瓷等材料，將其制成與患者關節形態、結構以及關節功能相吻合的一種人工關節假體，并通過外科技術將其植入到人體病變處，代替患病關節功能的一種手術方式[9]。此術式在早期應用中由于軟組織處理技巧、假體材質不成熟等造成術后愈合不良，推廣局限。近年來，隨著假體設計不斷創新以及手術入路、固定方式完善，越來越多研究報道[10-11]，約有90%行人工關節置換術患者的人工假體可至少應用15 年以上，應用20 年的概率達到80%～90%。相關研究發現[12]，應用Swanson 假體進行人工掌指關節置換術能夠顯著改善手關節活動度。潘培軍等[13]的研究中對類風濕關節炎致手部畸形患者予以人工掌指關節置換術治療，結果顯示治療效果優良率為93.3%。白印偉等[14]報道了1 例人工掌指關節置換術治療拇指掌骨粉碎性骨折的病例，提示人工掌指關節置換術是有效的。

表1 兩組相關臨床指標對比

表2 兩組術后并發癥發生情況比較

表3 兩組治療優良率比較

表4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較，分）

表4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較，分）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

組別 n Carroll手功能試驗評分 MOS SF-36生活質量評分術前 術后3個月 術前 術后3個月置換組 30 21.30±2.82 69.10±7.20* 57.13±7.70 84.27±3.82*融合組 30 21.17±2.51 51.40±8.24* 60.37±8.01 75.83±8.37*t 0.194 9.007 1.594 5.021 P 0.847 0.000 0.116 0.000

本研究比較了關節融合術、人工關節置換術糾正手部關節畸形的療效和安全性，結果顯示，兩組治療優良率比較差異無統計學意義，但融合組的手術時間顯著長于置換組，置換組的術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率明顯多于融合組，關節融合術手術操作空間相對較少，故其操作時間較長，融合術對手術區域周圍組織、血管、神經的損害較少[15]，故對機體創傷更低，術后恢復時間更短。此外，本研究結果也顯示，置換組的手術費用高于融合組，且術后3 個月置換組的手功能、生活質量評分顯著優于融合組，說明與融合術相比，人工關節置換術能夠更好地改善患者的手部功能和生活質量，筆者分析其原因為關節融合術后關節存有一定的僵直不適感，影響其活動能力，此外人工關節置換術費用較高，故一般選擇此術式的患者其家庭經濟條件較好，術后康復條件可能更好，故其預后情況優于關節融合術患者[16]。但是本研究未將患者經濟條件、文化水平等納入到研究結果影響因素，且樣本量也少，故結果存有一定的局限性，今后需進一步研究論證。

綜上所述，人工關節置換術在改善手部關節畸形患者術后手功能、生活質量方面有顯著的優勢，但其并發癥發生率較高；而關節融合術具有費用少、創傷少、并發癥率低等優點，故在實際臨床應用中需考慮患者的年齡、經濟狀況、病情等因素，合理選擇最佳的手術治療方案。