清除LECs對高度近視合并白內障患者囊袋穩定性的影響

王志亮，陳志敏，許衍輝，林志輝，徐曉瑋，武衛靜

0引言

高度近視患者具有眼軸長，囊袋大，晶狀體懸韌帶松弛等解剖特點，術后易出現后發性白內障(posterior capsule opacification，PCO)、囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)、人工晶狀體有效位置改變以及偏心移位等[1]，造成不同程度近視或遠視漂移、散光和彗差增加[2]，可出現嚴重的眩光、視力障礙、屈光改變。上述并發癥均與殘留在赤道部和前囊膜的晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells，LECs)有關。我科對2018-03/2019-04期間收治的合并高度近視的白內障患者使用IF-8202拋光器進行囊膜LECs清除，術后取得了滿意療效，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-03/2019-04期間河北省眼科醫院白內障科收治的合并高度近視的白內障患者98例120眼。根據術中是否進行囊膜LECs清除分為兩組。A組患者50例60眼術中采用IF-8202囊膜拋光器對前后囊膜進行拋光，其中男24例22眼，女26例38眼；年齡49～78(61.5±6.9)歲；眼軸長度26.89～33.56(平均29.56±2.83)mm；根據Emery核硬度分級，晶狀體核硬度Ⅱ級12眼，Ⅲ級24眼，Ⅳ級24眼；術前最佳矯正視力手動16眼，眼前指數10眼，0.02～0.1者14眼，>0.1～0.3者20眼。B組患者48例60眼術中未對囊膜拋光，其中男20例16眼，女28例44眼；年齡46～80(68.8±8.5)歲；眼軸長度27.29～33.06(平均29.18±2.25)mm；根據Emery核硬度分級，晶狀體核硬度Ⅱ級14眼，Ⅲ級22眼，Ⅳ級24眼；術前最佳矯正視力手動18眼，眼前指數9眼，0.02～0.1者25眼，>0.1～0.3者8眼。納入標準：(1)眼軸長度≥26mm，屈光度≥-6.0D；(2)病歷資料完整，隨訪3mo以上。排除合并角膜疾病、青光眼、晶狀體脫位、視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、視神經疾病者。兩組患者性別構成比、年齡、眼軸長度、晶狀體核硬度分級、最佳矯正視力等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經河北省眼科醫院醫學倫理委員會審核批準。術前均取得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。A組患者術前采用5g/L鹽酸丙美卡因行表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，3∶00位做側切口。使用撕囊鑷完成連續環形撕囊，直徑約5.5mm。充分水分離和水分層，使用Infiniti超聲乳化儀扭動超聲模式，超聲乳化核并注吸皮質。先進行后囊膜拋光，前房內注入少量黏彈劑，使后囊保持一定張力，使用IF-8202囊膜拋光器(圖1A)緊貼后囊膜做雨刷器樣運動。拋光前囊時，用黏彈劑充盈囊袋，IF-8202拋光器先通過主切口拋光下方180°范圍前囊膜(圖1B)，再通過側切口拋光上方180°范圍前囊膜(圖1C)。將人工晶狀體(IOL)植入囊袋內，吸除前房內的黏彈劑，水密切口。B組患者行單純白內障超聲乳化聯合IOL植入術，術中未對囊膜拋光。

1.2.2觀察指標術后隨訪3mo，使用眼前節OCT檢測兩組患者有效人工晶狀體位置(effective lens position，ELP)變化量、IOL偏心量、前囊口縮小程度，應用裂隙燈觀察PCO發生情況及程度。

PCO程度評價標準[3]：Ⅰ級為沒有后囊膜混濁或輕微后囊膜混濁不減少紅光反射；Ⅱ級為減少了紅光反射的輕度后囊膜混濁或IOL邊緣發現珍珠樣小體；Ⅲ級為在IOL區域內發現中度纖維化或珍珠樣小體；Ⅳ級為重度纖維化或珍珠樣小體并且嚴重減少紅光反射。

統計學分析：應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料的組間比較采用卡方檢驗；等級資料的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者分別于術后1d, 3mo使用眼前節OCT測量角膜后表面到IOL中心的距離，取差值得到IOL在矢狀軸上前后位置的變化量即ELP變化量，其中A組患者ELP變化量為0.07～0.28(平均0.16±0.06)mm，B組患者ELP變化量為0.36～1.13(平均0.55±0.07)mm，差異有統計學意義(t=-2.007，P<0.05)。術后3mo，使用眼前節OCT測量視軸中心點到IOL中心點的距離即IOL偏心量，其中A組患者IOL偏心量為0.01～0.04(平均0.02±0.005)mm，B組患者IOL偏心量為0.15～1.33(平均0.69±0.23)mm，差異有統計學意義(t=-2.498，P<0.05)。兩組患者分別于術后1d, 3mo使用眼前節OCT測量前囊口直徑，取差值得到前囊口收縮變化量，A組患者前囊口收縮變化量為0.05～0.33(平均0.18±0.16)mm，B組患者前囊口收縮變化量為0.22～1.66(平均0.92±0.13)mm，差異有統計學意義(t=-3.227，P<0.05)。術后3mo，兩組患者散瞳后應用裂隙燈觀察PCO發生情況，A組患者PCO Ⅰ級4眼(6.7%)，Ⅱ級2眼(3.3%)，Ⅲ級1眼(1.7%)；B組患者PCO Ⅰ級16眼(26.7%)，Ⅱ級8眼(13.3%)，Ⅲ級4眼(6.7%)，Ⅳ級3眼(5.0%)。兩組患者發生PCO程度比較，差異有統計學意義(Z=-4.765，P<0.01)。

3討論

目前，隨著光學相干生物測量儀(IOL Master)和多種IOL計算公式在臨床的應用，患者術后目標屈光度的準確性已經得到了很大的提高，但是高度近視患者術后目標屈光度可預測性仍很差[4]。這是由于術后IOL在矢狀軸上前后位置即ELP易發生波動[5-6]。高度近視患者松弛的晶狀體懸韌帶向外拉力較弱，無法對抗囊袋自身及LECs增殖所產生的收縮力，在囊袋融合、纖維化的過程中，產生向前和向后的力量，兩種力量不平衡時，IOL有效位置容易發生改變。IOL向前移動導致近視漂移，向后移動導致遠視漂移。IOL的偏心傾斜還可以造成散光、彗差增大。Jonas等[7]研究指出術后前房深度變化約1mm導致1.34D屈光偏差。Taketani等[8]認為IOL偏心傾斜導致彗差增大。高度近視眼囊袋大而松弛，術后易出現后囊膜皺褶，造成IOL與后囊之間產生空隙，殘留的LECs可以沿著此空隙向視軸區增殖移行，造成后囊膜混濁(PCO)。前囊LECs的增殖、纖維化還可造成前囊口縮小、閉鎖[9]，引發CCS。LECs的存在對術后前囊口的收縮起著至關重要的作用。殘留在前囊的LECs可以轉化為肌成纖維樣細胞，并可分泌多種細胞因子如白細胞介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-8、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，FGF)、轉化生長因子β2(transforming growth factor-β2，TGF-β2)等，這些細胞因子促進LECs產生膠原和纖維化[10]。Baile等[11]發現清除LECs有助于維持撕囊口大小，避免CCS的發生。

圖1白內障超聲乳化聯合IOL植入術中囊膜拋光A：IF-8202囊膜拋光器正面、側面圖；B：從主切口拋光下方180°范圍前囊膜；C：從側切口拋光上方180°范圍前囊膜。

如何才能清除這些殘留的LECs？Haus等[12]在動物實驗中使用抗代謝藥物絲裂霉素清除LECs，然而抗代謝藥物對眼內組織的毒性較大，因此不能在臨床上應用。Couderc等[13]用β-半乳糖苷酶逆轉錄病毒作為載體，將HSV-TK基因轉移到LECs內，對其進行殺傷，但其有效性和安全性還需要進一步驗證。目前臨床上主要應用I/A手柄和前囊膜拋光器這兩種拋光方式清除LECs。但I/A手柄無法對主切口下的前囊膜拋光，I/A的吸孔如果有銳利邊緣或毛刺，一旦吸住后囊膜時可導致后囊膜破裂。高度近視患者本身懸韌帶較脆弱，I/A負壓過大可導致晶狀體懸韌帶斷裂，故這種拋光方式不適用于高度近視患者。

傳統的前囊膜拋光器頭部直徑較大，只能從主切口對囊膜進行拋光，無法對主切口下方的囊膜進行充分拋光，易造成LECs殘留。程萍等[14]使用傳統拋光器對囊膜進行拋光，術后12mo時PCO發生率高達16.3%。我們對高度近視患者使用IF-8202囊膜拋光器對殘留在囊袋內的LECs進行360°精細拋光，降低了囊袋出現的各種并發癥。IF-8202囊膜拋光器是一種側切口拋光器，且頭部環表面為大量磨砂粒均勻分布的凹凸粗糙面，表面無鋒棱、毛刺，可將附著在晶狀體囊膜表面的LECs拋光去除，其具有1.0mm側切口設計，能夠順利通過較小側切口進入眼內，可以靈活進行360°全囊膜拋光操作，安全性更高，且日常維護方便，能夠滿足目前白內障微切口手術發展的需要。我們在術中吸出皮質后先進行后囊膜拋光，前房內注入少量黏彈劑，使后囊保持一定張力，有利于后囊膜上LECs的清除，拋光器緊貼后囊膜做雨刷器樣運動，幅度不可過大，通過紅光反射可以看清楚LECs被徹底清除。拋光前囊時，IF-8202拋光器先從主切口拋光下方180°范圍前囊膜，再從側切口進入前房拋光上方180°范圍前囊膜，通過360°無盲區的拋光，可達到防止囊袋不對稱收縮，增強IOL穩定的目的[15]。本研究囊膜拋光的患者術中均未出現后囊破裂、懸韌帶離斷等并發癥。

綜上所述，通過對前后囊膜360°拋光，清除了殘留的LECs，降低了PCO的發生率，提高了囊袋-IOL復合體的穩定性，清除殘留的LECs對減少高度近視合并白內障患者術后并發癥起得了很好的作用。