學齡前早產兒近視的屈光參數研究

羅 俊，王曦瑯，唐曉榮，陶利娟

0引言

隨著圍產醫學的進步，早產兒存活率明顯提高，早產兒這一特殊人群正在不斷發展擴大[1]。有研究表明，早產兒近視性屈光不正的發生率高于正常足月兒[2-3]。而早產兒更容易發展成近視，甚至高度近視[4]。早產兒較正常足月兒的屈光不正發生率高得多，且屈光不正復雜。眼部屈光結構的正常與否及其相互間的協調平衡是保證正常視功能的重要條件，而分析眼部屈光參數是研究近視發生發展規律及屈光結構間相互關系的重要方法。眾所周知，屈光不正及弱視的治療效果和年齡關系密切，年齡越小治療效果越好[5-6]。因此，本研究對比分析1～6歲早產兒近視者與非近視者的屈光參數(角膜曲率、眼軸長度、前房深度、玻璃體腔深度、晶狀體厚度)，以期發現學齡前早產兒屈光發育規律，為及時適當干預、改善其視功能提供依據。

1對象和方法

1.1對象收集2016-01/2018-12在湖南省兒童醫院眼科門診隨診的1～6歲早產兒近視(myopia of prematurity，MOP)者158例316眼作為早產兒近視組，其中男78例156眼，女80例160眼，平均年齡3.46±2.12歲，平均出生胎齡29.79±2.56wk，平均出生體質量1890±452g。納入標準：出生胎齡小于37wk；散瞳麻痹睫狀肌條件下，視網膜檢影等效球鏡>-0.25D。選取同期隨診的早產兒非近視(non-myopia of prematurity，non-MOP)者164例328眼作為早產兒非近視組，其中男81例162眼，女83例166眼，平均年齡3.57±2.01歲，平均出生胎齡30.01±2.62wk，平均出生體質量1904±501g。納入標準：出生胎齡小于37wk；散瞳麻痹睫狀肌條件下，視網膜檢影等效球鏡±0.25D。本研究納入受檢者均排除合并全身器質性病變、影響屈光系統及視力發育的疾病(如早產兒視網膜病變、家族性滲出性玻璃體視網膜病變、白內障等)，既往有眼內手術史、外傷史者。兩組受檢者性別構成比、年齡、出生胎齡、出生體質量等基本資料差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究由湖南省兒童醫院臨床研究倫理委員會批準，取得受檢者監護人的知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組受檢者基本資料的比較

組別例數/眼數男/女(例)年齡( x±s,歲)出生胎齡( x±s,wk)出生體質量( x±s,g)早產兒近視組158/31678/803.46±2.1229.79±2.561890±452早產兒非近視組164/32881/833.57±2.0130.01±2.621904±501 t/χ20.000-0.478-0.762-0.263P0.9970.6330.4470.793

組別眼數CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)早產兒近視組15044.47±1.143.26±0.264.25±0.2415.24±0.6821.89±0.71早產兒非近視組15643.38±1.223.32±0.344.21±0.2515.15±0.5621.24±0.56t8.068-1.7381.4271.2618.869P<0.0010.0830.1550.208<0.001

組別眼數CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)早產兒近視組16643.47±1.583.02±0.144.27±0.2115.70±1.1222.49±1.32早產兒非近視組17243.19±1.403.07±0.334.22±0.2915.48±0.9621.43±0.72t1.726-1.8241.821.9369.120P0.0850.0690.0700.054<0.001

1.2方法

1.2.1屈光檢查所有受檢者均使用1%阿托品眼用凝膠點眼3d(3次/d)，在暗室中用帶狀檢影鏡檢影驗光(無法配合者給予口服水合氯醛鎮靜后進行檢影驗光)。

1.2.2角膜曲率測定所有受檢者均采用角膜曲率儀(KR-8800)測量角膜曲率值(corneal curvatures，CR)，檢查時囑受檢者注視視標，以角膜中央1/3光學區為測量中心，重復測量3次，取平均值。

1.2.3眼科A超檢查受檢者取仰臥位(欠配合者由家長固定其身體)，鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，檢查者將眼科A超儀(SW-2100)調成自動記錄模式后，輕掰眼瞼，將探頭輕放接觸角膜正中央并避免壓迫眼球，固定眼位，使聲波與眼球的視軸處于同軸狀態，待儀器自動采集到重復5次或以上結果即停止檢查，系統自動取平均值，記錄前房深度(anterior chamber depth，ACD)、玻璃體腔深度(vitreous depth，VITR)、眼軸長度(axial length，AL)及晶狀體厚度(lens thickness，LT)。檢查完后滴抗生素滴眼液預防感染。

2結果

2.1兩組中不同年齡段受檢者屈光參數的比較早產兒近視組和早產兒非近視組中1～3歲受檢者屈光度分別為-3.51±1.52、0.81±0.59D，4～6歲受檢者屈光度分別為-3.84±1.18、0.83±0.61D。與早產兒非近視組中1～3歲受檢者相比，早產兒近視組1～3歲受檢者CR陡，AL延長，差異均有統計學意義(P<0.05)，而ACD、VITR及LT值無明顯差異(均P>0.05)，見表2。與早產兒非近視組中4～6歲受檢者相比，早產兒近視組4～6歲受檢者AL延長，差異有統計學意義(P<0.05)，而CR、ACD、VITR及AT值無明顯差異(均P>0.05)，見表3。

2.2不同程度早產兒近視患者屈光參數的比較本研究根據等效球鏡度將早產兒近視患者分為低度近視組(-0.50～-3.00D)、中度近視組(-3.25～-6.00D)、高度近視組(>-6.00D)[7]。1～3歲不同程度早產兒近視患者ACD、LT、VITR差異均無統計學意義(P>0.05)，而CR、AL差異均有統計學意義(P<0.05)，其中高度近視組患者CR、AL值均明顯高于低度組近視組和中度近視組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。4～6歲不同程度早產兒近視患者CR、ACD、LT差異均無統計學意義(P>0.05)，而VITR、AL差異均有統計學意義(P<0.05)，其中高度近視組患者VITR、AL值均高于低度組近視組和中度近視組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

組別眼數CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)低度近視組5244.16±1.312.89±0.323.82±0.2315.11±1.2921.98±1.04中度近視組5444.42±1.342.96±0.413.77±0.2515.50±1.2122.08±1.01高度近視組4445.13±1.29b,c3.02±0.293.68±0.3115.73±1.4822.75±1.13b,cF4.3841.0742.1421.1624.670P0.0150.3460.1240.1960.012

注：低度近視組：等效球鏡度-0.50～-3.00D；中度近視組：等效球鏡度-3.25～-6.00D；高度近視組：等效球鏡度>-6.00D。bP<0.01vs低度近視組；cP<0.05vs中度近視組。

組別眼數CR(D)ACD(mm)LT(mm)VITR(mm)AL(mm)低度近視組5843.37±1.293.12±0.313.92±0.2115.28±1.0122.18±0.98中度近視組5843.73±1.343.01±0.373.88±0.2815.52±1.1222.38±1.01高度近視組5043.91±1.423.08±0.153.79±0.3116.26±1.64b,c23.01±1.36b,cF1.2421.0921.8254.7314.409P0.2940.3400.1670.0110.015

注：低度近視組：等效球鏡度-0.50～-3.00D；中度近視組：等效球鏡度-3.25～-6.00D；高度近視組：等效球鏡度>-6.00D。bP<0.01vs低度近視組；cP<0.05vs中度近視組。

3討論

學齡前是兒童視覺發育最為敏感的時期，在此期間發生的屈光異常若未能及時發現及治療，可造成弱視[8]，影響患兒一生的視覺質量。屈光狀態取決于眼部各屈光參數的屈光力與眼軸是否匹配，角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、眼軸長度相匹配，就能使遠處物象成像聚焦在視網膜上而形成光學上的正視狀態，如果各項屈光指標發育異常或匹配不當，則極易造成屈光狀態異常[9]。國外研究顯示，包括早產在內的多種因素可引起眼球正常生長模式的變化，導致影響屈光發育的眼結構異常，這些結構可能包括角膜曲率、眼軸長度、晶狀體厚度和前房深度[10]，提示早產兒近視的發生可能與患兒本身的屈光參數發育有關。

目前對早產兒近視屈光參數的研究結果并不一致。Cook等[11]發現，不伴有早產兒視網膜病變的早產兒與足月兒相比，早產兒眼球形態表現為眼軸長度較短，前房深度較淺，而角膜曲率值高。本研究將早產兒近視者與早產兒非近視者的屈光參數進行對比發現，1～3歲早產兒近視者較非近視者角膜較陡、眼軸較長，兩者晶狀體厚度、玻璃體腔深度比較無明顯差異；4～6歲早產兒近視者僅眼軸較非近視者長，前房深度、角膜曲率、晶狀體厚度、玻璃體腔深度比較無明顯差異。本研究結果與Cook等[11]研究結果不完全相符，分析是由于其研究對象系低齡嬰幼兒。在屈光要素中，眼軸和角膜曲率的變化對屈光狀態影響最為顯著。角膜屈光力占眼總屈光力的70%，對維持眼的正常屈光狀態具有極其重要的意義。而眼軸長度不僅是決定屈光狀態的重要因素，也是形成屈光不正的解剖基礎。在眼的正視化這一動態持續過程中，只有當眼的屈光力和眼軸長度均在正常范圍且相互匹配，方可產生正視，使物象焦點剛好落于視網膜上。本研究中1～3歲早產兒近視者較非近視者角膜曲率陡，而4～6歲兩者比較角膜曲率變化不大，推測是由于新生兒的角膜彎曲度比成人陡峭，在早產兒中角膜彎曲度更加陡峭，角膜屈光力在1歲以內發育最快，1～3歲隨著年齡增長，角膜彎曲度逐漸下降，角膜逐漸變平坦，3歲以后趨于穩定，提示角膜曲率陡可能是低齡早產兒近視發展的一個重要因素，3歲以后早產兒的角膜曲率發育趨于成熟，變化不大。眼軸與角膜曲率密切相關，隨著年齡的增長，眼軸逐漸延長，角膜曲率變小，這是人眼在眼軸延長后防止向近視發展而形成的一種調節代償機制，即通過角膜屈光力的改變來協調由于眼軸增長所造成的屈光度增加。而早產兒近視患者眼軸長，角膜曲率陡，沒有這種代償機制進行協調從而導致近視的發生。

我們發現，不同年齡段早產兒近視者較非近視者眼軸長，但晶狀體厚度無明顯差異，推測在早產兒屈光成分中，眼軸長度對早產兒近視的發生起了主要作用。眼軸延長可致眼球向近視漂移，正常兒童隨年齡增長晶狀體變薄、變平，屈光力下降，近視漂移被晶狀體屈光力下降部分抵消，而早產兒晶狀體厚度變化不明顯，提示屈光力變化不大，不能抵消眼軸延長所致的近視漂移，從而發生近視。有研究表明，無早產兒視網膜病變早產兒的屈光發育規律與足月兒相似[12]。我們通過對不同程度早產兒近視患者屈光參數進行分析發現，1～3歲早產兒近視主要表現為角膜曲率、眼軸的變化，4～6歲早產兒近視主要表現為玻璃體腔深度、眼軸的變化。分析可能是由于早產兒眼球發育尚未成熟，幼稚的視網膜受到異常光信號刺激，通過視神經將該信號傳到視覺中樞，反饋性引起視網膜局部細胞因子及其相應受體的表達改變，通過直接或間接的方式影響角膜、眼軸乃至整個眼球的發育，最終導致近視。

目前，關于早產兒屈光參數的研究結論并不一致，包括眼軸與性別有無相關性等亦不一致[13-14]。本研究僅研究了1～6歲早產兒的屈光參數變化，提示屈光參數發育不匹配是早產兒近視的可能原因之一，我們將進一步完善早產兒屈光發育的研究，從而為近視的預防和控制提供依據。此外，本研究未排除胎齡和出生體質量等的影響，之后將進一步進行研究。