前彈力層下激光角膜磨鑲術后眼前節結構的變化

徐志偉，伍海建

0引言

前彈力層下激光角膜磨鑲術(sub-Bowman keratomileusis，SBK)是一種薄瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)，也是目前激光治療近視的主要術式之一，其安全性、可預測性和有效性已經得到了驗證。但由于角膜屈光手術對角膜生物力學完整性的破壞，仍存在著術后角膜擴張和繼發性圓錐角膜的風險，因此進行手術前后眼前節結構變化的研究，對于指導角膜屈光手術的術前篩查、手術適應證的把握和術后隨訪都具有十分重要的意義。Oculyzer眼前節分析系統是基于旋轉Scheimpflug原理的攝影系統，通過360°斷層掃描，獲得眼前節三維數據和圖像，可準確反映角膜前表面至晶狀體后表面的全部數據。目前主要用于對角膜形態學的分析，尤其是用于角膜屈光手術前后療效和安全性的評估。本研究采用Oculyzer測量SBK手術前后角膜和前房相關參數變化，以評估手術前后眼前節形態學的改變，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性自身對照研究。選擇2012-01/2014-12在我院眼科中心接受SBK手術且術后隨訪超過3a的患者49例97眼，其中男29例57眼，女20例40眼，年齡19～36(23.9±5.32)歲，裸眼視力(LogMAR)為0.3～1(0.67±0.16)，最佳矯正視力(LogMAR)為-0.2～0.1(-0.058±0.088)，角膜曲率為-6.75～-5.8(-6.20±0.22)D，眼壓為10～22(15.9±2.46)mmHg，等效球鏡度數為-1.5～-10.875(-5.15±1.83)D，角膜瓣下基質層厚度為276～422(333.9±35.2)μm。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術知情同意書。納入標準：(1)年齡18～40歲；(2)術前近視度數-1.0～-12.0D，散光度數2.5D以內，近2a等效球鏡度數變化<0.5D；(3)術前矯正視力≥5.0；(4)術前中央角膜厚度≥500μm，預期剩余角膜中央基質厚度≥280μm；(5)停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上或硬性角膜接觸鏡1mo以上。排除標準：(1)嚴重干眼、高眼壓癥、虹膜炎等眼部疾病；(2)可疑圓錐角膜；(3)嚴重全身系統性疾病；(4)瘢痕體質。

指標術前術后1wk術后1a術后3aFP后表面平均曲率(D)-6.20±0.22-6.19±0.21-6.20±0.20-6.19±0.211.770.182中央PCE(μm)1.58±4.34-0.09±4.96b0.05±4.12b0.04±4.06b23.5<0.01ACV(mm3)205.4±27.7197.0±28.1b197.5±27.1b199.3±27.0b29.4<0.01ACD(mm) 中央3.22±0.213.13±0.22b3.14±0.23b3.16±0.23b38.8<0.01 上方2.02±0.201.97±0.23b1.97±0.24a1.98±0.233.000.048 下方1.92±0.261.88±0.31b1.89±0.31a1.86±0.27b5.66<0.01 鼻側1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.20b1.46±0.26b5.91<0.01 顳側1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.26b1.46±0.26b13.5<0.01瞳孔直徑(mm)3.12±0.543.16±0.513.11±0.533.10±0.510.430.687

注：aP<0.05，bP<0.01vs術前。

指標術后1wk術后1a術后3a中央PCE變化量(μm)-1.67±3.18-1.53±2.75-1.54±2.55中央ACD變化量(mm)0.087±0.080.085±0.110.061±0.11r-0.107-0.0640.1P0.2950.5350.329

1.2方法

1.2.1手術方法和用藥術前予5g/L左氧氟沙星滴眼液點眼3d，4次/d。術中采用Moria OUP SBK平推角膜刀制作預設厚90μm帶蒂角膜瓣，Allegretto wave eye-Q準分子激光機切削角膜基質。術后予5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，7d后停藥；1g/L氟米龍滴眼液4次/d，1wk后每周減1次，1mo停藥。1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次/d，1mo后按需用藥。

1.2.2檢查方法所有患者術前均進行常規屈光手術前檢查，包括裸眼視力、眼壓、驗光、B超、角膜地形圖、散瞳查眼底、Oculyzer眼前節分析系統檢查等。術后1wk，1、3a復查裸眼視力、眼壓、驗光、Oculyzer眼前節分析系統檢查等。Oculyzer眼前節分析系統測量患者眼前節參數：包括角膜后表面平均曲率、角膜后表面高度(posterior corneal elevation，PCE)、前房容積(anterior chamber volume，ACV)、中央和周邊前房深度(anterior chamber depth，ACD)、瞳孔直徑。所有患者均為自然瞳孔狀態下，在暗室中采集圖像，只接受成像質量顯示為OK的檢測結果。取3次檢查結果，記錄數據，取平均值進行統計學分析。

2結果

2.1不同隨訪時間眼前節參數比較不同隨訪時間點角膜后表面平均曲率的差異無統計學意義(F=1.77，P=0.182)。而不同隨訪時間點中央PCE的差異有統計學意義(F=23.5，P<0.01)。不同隨訪時間點ACV、中央和周邊(上方、下方、鼻側、顳側)ACD的差異有統計學意義(F=29.4、38.8、3.00、5.66、5.91、13.5，P<0.05)。不同隨訪時間點瞳孔直徑的差異無統計學意義(F=0.43，P=0.687)，以排除瞳孔直徑變化對ACV和周邊ACD測量的影響，見表1。術后各時間點與術前兩兩比較可見，術后各時間點中央PCE較術前均有所減少，差異有統計學意義(P<0.01)。術后各時間點的ACV和中央ACD較術前均有所減小，差異有統計學意義(P<0.01)。除術后3a上方周邊ACD外，術后各時間點其余各方位周邊ACD較術前均有所減小，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2相關性分析術后不同隨訪時間點角膜后表面中央高度較術前均有所下降，而中央ACD較術前均有所減少。但無論是術后1wk，1、3a時，中央PCE變化量與中央ACD變化量之間均未發現存在相關性(P=0.295、0.535、0.329，表2)。

3討論

角膜屈光手術后角膜擴張或繼發性圓錐角膜是術后嚴重的并發癥之一，其主要原因為角膜生物力學結構完整性遭受破壞。1998年Seiler等[1]首次報道了LASIK術后角膜擴張和繼發性圓錐角膜，目前發病率約0.005%～0.23%[2]。對于屈光手術后眼前節結構的研究，有助于更好地評估屈光手術的安全性，同時也有助于早期發現術后角膜擴張的傾向并給予及時干預。

作為一種薄瓣的LASIK術，SBK術的角膜瓣厚度約90～110μm，比一般LASIK術的角膜瓣要薄，因此術后可保留更多的瓣下角膜基質床厚度，對維持術后角膜生物力學強度有著重要的作用，較一般LASIK安全性更高。本研究所有患者在隨訪過程中也均未發現角膜擴張的征象。

目前有至少4種儀器能夠對角膜進行三維成像，并分析和測量前后表面的形態。其中包括角膜地形圖系統(如Orbscan)、旋轉Scheimpflug攝影系統(如Pentacam、Oculyzer等)、高分辨率超聲顯像系統HF-UBM、前節光學相干斷層成像系統AS-OCT。對于屈光手術后角膜后表面形態的測量，Orbscan因受成像系統放大效應的影響，測量結果誤差相對較大[3-4]。基于旋轉Scheimpflug原理的攝影系統在測量準確性上則相對可靠，它通過旋轉掃描獲取眼前節斷層圖像，一次掃描可獲取25 000個高度點，并通過軟件整合成三維圖像，其測量結果基本不受屈光手術影響[5-6]。Oculyzer是一種采用Scheimpflug原理的攝影系統，它可用于精確測量角膜和前房參數[7-9]，與HF-UBM和AS-OCT兩兩比較發現，三者在測量角膜厚度上存在著高度的相關性[10]。而另一種基于旋轉Scheimpflug原理的攝像系統Pentacam與AS-OCT比較發現，兩者測量中央角膜厚度及ACD時同樣具有較好的一致性[11]。

既往研究表明，采用各種基于旋轉Scheimpflug原理的攝像系統如Oculyzer[12]、Pentacam[13]、Galilei等測量LASIK術后角膜后表面曲率，與術前比較均未發現明顯改變，提示LASIK術后角膜后表面無前移[14]。而對于SBK術后角膜后表面曲率的變化，研究發現無論是機械刀還是飛秒激光輔助的SBK，角膜后表面曲率同樣沒有改變[15]。

Zhang等[16]研究發現，LASIK術后角膜中央PCE無變化，而Epi-LASIK術后中央PCE下降。Sun等[17]測量PRK和LASEK術后中央PCE，與術前相比下降不明顯。Dai等[18]將LASIK術后10a的患者與未行屈光手術的近視患者進行比較發現，LASIK術后角膜中央PCE低于對照組，提示LASIK術后中央后表面呈扁平化趨勢。而針對SBK的研究表明，SBK術后中央PCE較術前同樣有所下降，但差異無統計學意義[15,19]。

目前對于角膜屈光手術后眼前節結構變化研究主要聚焦于角膜上，而對于術后前房結構改變的研究則相對較少。Nishimura等[13]研究結果顯示，LASIK術后1mo中央ACD和ACV同術前相比并沒有顯著不同，然而進一步按年齡分組后發現，<40歲組術后1mo的中央ACD、ACV較術前反而有所減少[20]。我們既往研究也發現，Oculyzer測量LASIK術后1wk時ACD和ACV較術前均減小[12]。此后研究發現，PRK、LASEK、飛秒激光輔助角膜磨鑲術后同樣存在著ACD變淺的現象[5,17]。

本研究發現，SBK術后1wk，1、3a角膜后表面平均曲率保持穩定，這一結果與喬寶笛等[15]結果一致，進一步證實了SBK術后角膜后表面曲率保持穩定的結論。而術后中央PCE呈輕度后移，且差異有統計學意義，這與此前SBK術后中央PCE有下降但差異無統計學意義[15,19]的結果有一定的出入，但總體趨勢仍保持一致。此外，本研究發現SBK術后存在著中央和周邊前房均變淺的現象，而此前研究發現其他角膜屈光手術后同樣存在有ACD變淺，ACV減少的現象[5,12,17,20]，提示該現象可能存在于所有角膜屈光手術后。

對于SBK術后中央PCE和ACD減少的原因，目前尚無定論。這種現象在包括SBK在內的大部分角膜屈光手術后似乎都有存在。本研究采用Oculyzer用于數據的測量，以排除屈光手術對于角膜和前房參數測量的影響，其測量結果相對可靠。有研究認為術后ACD變淺與中央角膜后移有關，但本研究中二者間未發現存在有相關性，并且角膜高度下降量與前房變淺量也有著較大的差距(如術后1wk時角膜高度下降僅1.67μm，而ACD變淺達87μm)。目前推測中央PCE減少的可能原因包括術后角膜腫脹、眼壓下降和角膜纖維創傷愈合[17,21]，而ACD變淺可能與屈光不正矯正后患者需要更多的調節，從而導致晶狀體形態學的改變，晶狀體前凸從而引起ACD和ACV的變小有關[6]。此外，還需進一步排除屈光手術后角膜生物力學改變與前房參數變化的相關性，如LASIK術后周邊角膜板層間張力的釋放可導致周邊角膜基質層的變厚，而這種板層間張力的傳導與眼內壓的共同作用是否會導致角膜后表面形態細節的改變和晶狀體虹膜隔的前移，并進一步引起ACV和ACD的改變，尚需進一步研究證實。