近視合并高度散光行FS-LASIK術后早期前后表面曲率及散光和前房深度的變化

李 利

0引言

飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)是目前應用較廣泛的屈光手術方式,已有大量研究表明FS-LASIK有效性及穩定性較好[1-3]。這些研究主要針對近視合并較低度數的散光,部分針對高度散光的研究主要側重術后殘留的散光度和視力[4-7]。散光對于視覺質量的影響是比較大的[8]。單純近視手術通過對角膜中央部分的削薄得到凹透鏡的效果,復合性近視散光的手術除了要進行凹透鏡的切削,還要根據散光的軸向進行有針對性的激光脈沖消融,散光越大,切削越深,角膜在某個軸向上殘留組織就會越薄,角膜基質床各方位厚度就會差異較大[9],角膜瓣復位后前后表面曲率和散光及前房深度變化情況是怎樣的呢？多長時間趨于穩定呢？與同樣中央切削厚度的低度散光組比較變化如何呢？目前文獻較少,為此我們做了相關研究,現報告如下。

組別平均年齡(歲)角膜厚度(μm)中央切削厚度(μm)基質床厚度(μm)角膜瓣厚度(μm)光學區(mm)A組22.66±4.38540.92±33.71111.70±24.36325.05±26.80103.49±4.916.48±0.13B組22.72±4.41538.21±28.04108.62±16.11325.73±36.44104.53±5.006.49±0.04 t0.646-0.636-1.083-0.1541.5431.397P0.5190.5260.2800.8780.1240.164

注：A組：散光-2.00～-5.00D；B組：散光-0.25～-1.00D。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/2019-05在我院行飛秒制瓣LASIK手術治療的復合性近視散光且在3mo及以上有完整隨訪記錄的患者進行回顧性分析,一般研究將-2.25D以上散光列為高度散光[4],也有研究把散光≥-3.00D列為高度散光[7]，因嚴格按高度散光選擇的樣本量較少,本研究選取A組71例106眼,散光為-2.00～-5.00(平均-2.45±0.59)D,球鏡為-4.92±1.77D,等效球鏡為-6.15±1.74D；B組63例106眼,散光-0.25～-1.00(平均-0.70±0.21)D,球鏡為-6.32±1.03D,等效球鏡為-6.67±1.04D。A、B組等效球徑-3.00～-9.50D,年齡18～35歲。兩組平均年齡、角膜厚度、中央切削厚度、基質床厚度、角膜瓣厚度及光學區直徑比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:散光為-2.00～-5.00D或-0.25～-1.00D的復合性近視散光患者,符合飛秒制瓣LASIK手術治療的適應證。排除標準：有全身病史及瘢痕體質者,眼部有其他病變的患者。本研究符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》原則,通過醫院倫理委員會審核,患者均已告知參與本研究的目的及風險并簽署相關知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查詳細記錄患者的病史、既往史、家族史及全身檢查情況。術前如有角膜接觸鏡配戴史需停戴時間:軟鏡1wk以上,軟性散光鏡及硬性透氧性角膜接觸鏡為3wk以上,角膜塑形鏡3mo以上。術前常規檢查,包括:視力、眼壓、驗光、眼位、眼軸、眼前節、眼底、角膜地形圖(Pentacam)等,散光度和散光軸位均在電腦驗光基礎上用綜合驗光的方法確定。手術量設計的原則是:散光足矯,即術后散光度數及軸向預期值均為零,球鏡根據患者的不同情況進行足矯或欠矯(欠矯≤-0.50D)。角膜地形圖的檢查由一名經驗豐富的眼科技師獨立完成。研究數據中前后表面曲率均選取Pentacam測量的3mm區內的數值。所有患者基質床厚度均在280μm以上。

1.2.2手術方法所有患者手術均由同一醫師完成。患者術前常規消毒、表面麻醉后平臥于手術床,調整頭位,用固定式開瞼器開瞼。采用Visumax飛秒激光做角膜瓣,角膜帽直徑為8.1～8.3mm,厚為100～110μm。側切角設置60°,瓣蒂選取12∶00位置。Amaris 750RS laser進行激光切削,光學區直徑為6.25～6.7mm,啟動自動眼球追蹤系統,準確對焦后將激光切削中心定位于入瞳中心,然后跟據視軸位置做相應調整。用復方氯化鈉沖洗角膜瓣并復位,吸除多余水分,確認角膜瓣貼合后移除開瞼器,結膜囊內滴妥布霉素地塞米松滴眼液,術畢。

1.2.3術后檢查術后1wk,1、3mo時行常規復診隨訪,隨訪內容包括驗光、眼壓、視力、眼前節、眼底及由專人重復行Pentacam檢查。Pentacam眼前節分析系統由一名經驗豐富的眼科技師獨立完成。本研究采用的為中央3mm區的數值。

2結果

2.1術中及術后情況手術均順利完成,飛秒激光掃描及準分子激光切削無異常。所有術眼術后無感染,無明顯相關并發癥發生,術后恢復好,術后隨訪期內裸眼視力與預期基本相符,無明顯不適及其他并發癥。

2.2手術前后前房深度、前后表面曲率及散光變化A、B組后表面Km、K1、K2、散光值及前房深度在手術前后各時間段的差異均無統計學意義(P>0.05)。A、B組前表面Km、K1、K2、散光值在手術前后差異有統計學意義(P<0.05),除去手術前的數據,僅對手術后各時間段前表面Km、K1、K2、散光值進行重復測量數據的方差分析,可見A、B組手術后各時間段前表面Km、K1、K2差異無統計學意義(P>0.05),而A組手術后各時間段前表面散光值差異有統計學意義(P<0.05),B組手術后各時間段前表面散光差異無統計學意義(P>0.05),見表2、3。

2.3 A組手術后前表面散光值變化A組術后1wk,1、3mo前表面散光值為0.73±0.43、0.86±0.47、0.88±0.46D。A組前表面散光術后1wk與術后1、3mo比較,差異均有統計學意義(P=0.028、0.022),術后1mo與術后3mo比較,差異無統計學意義(P=0.916)。

時間前表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)后表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)前房深度(mm)術前43.48±1.3642.20±1.3444.82±1.462.64±0.58-6.31±0.22-6.05±0.21-6.60±0.260.56±0.153.29±0.23術后1wk38.10±2.0537.73±2.0238.45±2.110.73±0.43-6.30±0.22-6.03±0.21-6.57±0.260.53±0.143.24±0.23術后1mo38.27±2.1437.84±2.0838.71±2.210.86±0.47-6.29±0.22-6.03±0.21-6.57±0.250.54±0.153.26±0.24術后3mo38.43±2.4637.99±1.9838.86±2.140.88±0.46-6.30±0.22-6.02±0.20-6.58±0.250.56±0.143.24±0.25 F170.051141.981249.040365.3251.1870.2710.3990.3881.090P<0.01<0.01<0.01<0.010.3140.8460.7540.7610.353F′1.4290.4080.9793.402-----P′0.2410.6650.3770.035-----

注:F及P為術前及術后各時間段分析結果,F′及P′為術后各時間分析結果。

時間前表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)后表面Km(D)K1(D)K2(D)散光(D)前房深度(mm)術前42.78±1.3942.22±1.4243.36±1.391.12±0.43-6.21±0.24-6.05±0.24-6.40±0.250.35±0.123.21±0.22術后1wk36.80±1.6736.55±1.6537.08±1.680.53±0.33-6.22±0.24-6.05±0.25-6.40±0.240.34±0.143.15±0.24術后1mo37.07±1.7136.76±1.6837.36±1.760.59±0.39-6.21±0.23-6.05±0.23-6.38±0.240.35±0.123.16±0.24術后3mo37.23±1.7036.95±1.7037.51±1.720.56±0.32-6.21±0.24-6.05±0.24-6.38±0.250.35±0.123.17±0.24 F333.141303.689358.61560.6200.4660.0961.5800.1441.532P<0.01<0.01<0.01<0.010.7060.9620.9870.9330.205F′1.8091.5061.7620.726-----P′0.1650.2230.1730.485-----

注:F及P為術前及術后各時間段分析結果,F′及P′為術后各時間分析結果。

3討論

本研究采用的Pentacam原理是用一臺旋轉式Scheimpflug攝像機通過旋轉掃描獲得矩陣樣數據點,再生成三維Scheimpflug圖像,最終獲得真正的眼前節三維模型,角膜屈光力是通過角膜地形圖測量角膜曲率半徑推導出來的[9]。龍克利等[10]采用Pentacam研究3種不同手術方式(飛秒激光LASIK、常規LASIK及LASEK)手術前后后表面曲率及角膜各個取值點后表面高度,發現術前、術后1、3mo,1a時差異均無統計學意義,國外有學者報道應用Pentacam研究包括飛秒激光LASIK在內的3種手術方式術后1～2a角膜后表面高度的變化,也得到了相似的結論[11],提示術后中央角膜后表面形態是相對穩定的。本研究根據散光進行了分組并針對后表面Km、K1、K2和散光都進行了分析,差異也無統計學意義(P>0.05),可見無論近視合并較低還是較高散光的患者后表面曲率、散光在飛秒激光LASIK手術前后均是相對穩定的。

從本研究結果可以看出A、B組前表面曲率及散光在術后1wk時較術前變化是很明顯的,術后3mo內各時間段變化不明顯。有研究球鏡在-3.00～-9.00D(等效球鏡-5.88±1.79D)行飛秒制瓣LASIK術的患者,術后1d,1wk,1、3mo角膜前表面曲率的數值為37.96±1.64、37.97±1.59、38.27±1.56、38.42±1.54D[12],可見術后1d,1wk角膜曲率的差異就可以很小,本研究未檢查術后1d的角膜曲率,未能反應更短期的角膜曲率變化。針對散光進行分析時發現較高散光組術后1mo時散光較術后1wk時略增加,術后1mo與3mo相比無變化,而較低散光組的前表面散光在術后3mo內變化無統計學意義(P>0.05),提示高度散光組因在某一方向上切削較深造成前表面穩定需要的時間較低度散光組略長。那為什么高度散光組1wk與1mo之間前表面曲率差異無統計學意義(P>0.05),而前表面散光數值卻有統計學意義(P<0.05)？估計與散光數值和曲率數值變化幅度在統計學上體現的程度不同有關,也可見評估前表面穩定性時散光數值這一指標較角膜曲率值敏感。另外本研究只討論數值變化,軸向的變化或者還有其他方面的原因需要進一步研究。飛秒LASIK術后除了角膜曲率值和散光值還有很多因素如淚膜變化[13]、角膜生物力學變化[14]等都對角膜前后表面造成細微影響,這也可能是其他研究術后效果的文獻[5-6]一般隨訪至術后3mo以后的原因。

多項研究表明Pentacam測量角膜曲率或前房深度與其他測量方法高度相關[15-17],這些結果也為本研究提供了依據。程蕾等[17]研究飛秒LASIK術前房深度變化表明中度及高度近視組前房深度在術后1mo與3mo相比無差異,與術前相比顯示前房變淺,未進行術后1wk時前房深度的測量,而本研究表明飛秒制瓣LASIK后各時間段前房深度與術前相比確實數值上有變淺的趨勢,但差異無統計學意義,表明患者術后前房深度基本穩定,與程蕾等[17]研究有差異,估計與檢查光線、瞳孔直徑、晶狀體厚度等有關。

本研究只是針對較高散光和較低散光進行分組,如果樣本量足夠大再根據球鏡進行分組進行比較,則能說明更多問題,這需要在以后的研究中進一步完善,部分病例在6mo時失訪,所以術后長期屈光變化規律仍有待于進一步研究且需要大量實驗樣本的證實。

綜上所述,無論近視合并較高還是較低散光行FS-LAISK術后后表面曲率、散光及前房深度在手術前后無明顯變化,前表面曲率在術后1wk～3mo內較穩定。但較高散光組前表面散光數值在術后1wk～3mo時略呈現增加趨勢,在術后1～3mo內較穩定,而較低散光組前表面散光在術后1wk～3mo內較穩定,術后長期屈光變化規律仍有待于進一步研究且需要大量試驗樣本的證實。