岳陽市2011年至2018年孕產婦死亡變化趨勢分析與干預對策

陶 婷彭敏丹許 茜鄭 潔吳仕元

(1.衡陽市婦幼保健院，湖南 衡陽 421001；2.岳陽市婦幼保健院，湖南 岳陽 414000)

孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區醫療衛生、婦幼保健工作水平及母嬰安全管理的一項重要指標，也是國務院《中國婦女發展規劃綱要(2011—2020年)》指標之一[1]，近年來，隨著國家母嬰安全五項行動的實施，醫療管理與技術水平的提高，我國的孕產婦死亡率明顯下降，但與發達國家相比還存在差距。降低孕產婦死亡率作為我國婦幼保健及產科工作的重點，進行孕產婦死亡原因及其影響因素分析，可以為針對性地制定有效干預措施提供科學依據，本文對2011—2018年間孕產婦死亡變化趨勢進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來自岳陽市2011年至2018年孕產婦死亡監測系統。孕產婦死亡監測對象為岳陽地區內有正式戶口的孕產婦，從妊娠開始到產后42天內，死亡原因與妊娠有關，不包括意外事件死亡的孕產婦。

1.2 監測信息質量控制

按照國家孕產婦死亡監測方法，通過岳陽市三級網絡監測數據，按照《中國婦幼衛生監測工作手冊》中規定要求進行縣級、市級、省級孕產婦死亡個案評審，分析影響死亡的主要因素及明確死亡直接原因。各級部門均有專人負責監測資料的收集整理與質控。

1.3 方法

回顧分析死亡孕產婦年齡、孕產次、妊娠高危因素、分娩地點、分娩方式、死亡地點、死亡原因、評審結果等，孕產婦死亡構成可分為直接產科因素與間接產科因素，直接產科因素死亡：指由于妊娠狀態(妊娠、分娩、產褥期)下的產科并發癥、由于醫療的操作干預、疏忽遺漏、處理不當或由于上述任何一個情況而引起的一系列事件導致的死亡。間接產科因素死亡：指由于以前已經存在的疾病或在妊娠期新發生的疾病，這些疾病雖非產科直接因素引起，卻由于妊娠的影響而加重，從而導致孕產婦死亡，如心血管疾病等。所有死亡病例由岳陽市孕產婦死亡評審專家組評審后再送湖南省孕產婦死亡評審專家組評審，最終以省級評審結果為定。

1.4 統計學分析

將孕產婦死亡數據錄入Excel 2003使用，SPSS 17.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 岳陽市2011至2018年孕產婦死亡率及評審結果

2011年至2018年岳陽市本地活產數(數據均按“3+1”報表模式統計)478 602例，共計發生孕產婦死亡70例，孕產婦死亡率14.51/10萬，孕產婦死亡率從2011年的24.94/10萬下降至2017年的10.78/10萬，2018年再創孕產婦死亡為0的突破，可避免死亡43例，占61.43%，不可避免死亡27例，占38.57%。岳陽市孕產婦死亡率隨年度變化呈波動式的下降趨勢，將孕產婦死亡率與年度經趨勢χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=8.43，P<0.01)。見表1。

表1 2011—2018年岳陽市孕產婦死亡情況統計

2.2 孕產婦死亡原因構成及構成比

70例孕產婦死亡中，直接產科原因34例，占48.75%,間接產科原因36例，占51.43%。直接產科原因中，羊水栓塞14例，占20.00%，第一位；產后出血12例，占17.14%，居第二位；妊娠高血壓疾病5例，占7.14%，居第三位；間接產科原因36例，間接產科原因中妊娠合并心臟病7例，占10%，居第一位；妊娠合并腦血管疾病6例，占8.57%，居第二位；其次為妊娠合并呼吸系統疾病、妊娠合并栓塞性疾病、妊娠合并胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并肝炎等，居第三位；妊娠免疫性疾病、血液系統疾病、膿毒癥、主動脈夾層、麻醉意外等均為不可忽略的原因之一。直接產科原因由2011年—2014年的67.74%下降到2015—2018年的32.26%(χ2=19.22，P<0.01)，其中產科出血導致的死亡由2011年—2014年的32.26%下降到2015—2018年的6.45%(χ2=5.40，P<0.05)，妊娠期高血壓疾病由2011年—2014年的16.13%下降到2015—2018年的0%(χ2=5.04，P<0.05)，羊水栓塞由2011年—2014年為19.35%上升至2015—2018年為25.81%(χ2=0.27，P>0.05)。間接產科死因2011年—2014年為51.28%，2015—2018年為48.72%(χ2=0.25，P>0.05)，呈持平狀態。見表2。

2.3 孕產婦死亡其他因素分析

70例死亡孕產婦中，年齡最大40歲，最小19歲，平均年齡29.56歲，初產婦28例，占40.00%，經產婦42例，占60.00%，產前死亡21例，占30.00%，中孕引產3例，占4.29%，占早孕人流1例，占1.43%，分娩后死亡的45例中，陰道分娩22例，占48.89%，剖宮產23例，占51.11%，縣級及縣級以下醫療機構分娩37例，占82.22%，縣級及縣級以下醫療機構死亡53例，占75.71%，產前評估為高危妊娠49例，占70%，流動人口21例，占30%，計劃外妊娠34例，占48.57%。

表2 2011—2018年間岳陽市孕產婦死亡原因 (例，%)

3 討 論

3.1 孕產婦死亡率的變化

岳陽市2011—2018年孕產婦死亡率呈明顯下降趨勢，全市平均孕產婦死亡率為14.63/10萬，孕產婦死亡率從2011年的24.94/10萬下降至2017年的10.78/10萬，2018年再創孕產婦0死亡的突破，低于2014年全國平均死亡率20.10/10萬[2]，同時低于湖南省2013年孕產婦死亡平均水平15.95/10萬。王臨虹等[3-5]研究認為提高孕產期保健服務質量、加強妊娠高危篩查與管理、建立孕產婦死亡評審制度、關注重點人群是控制孕產婦死亡的關鍵環節。而本地區孕產婦死亡率的下降與行政部門管理督導力度加大、母嬰安全五項行動的實施特別是規范妊娠風險篩查與高危妊娠專案管理、產科質量控制督查力度的加大、危重孕產婦報告與轉會診網絡的建立與通暢、危重孕產婦救治能力與醫療護理水平的提高有著密切關系。2018年在全市實現孕產婦0死亡的突破，除了與某些機率有關外，更得益于2018年岳陽市產科質控中心成立以來，加強了對基層醫院產科質量的全面督導，及時發現了基層醫院危害母嬰安全管理的不規范操作與流程，完善了母嬰安全管理制度與應急預案，同時針對檢查中發現的問題及時配備了必要的急救設備與藥品，加強了基層婦產科醫生急救技能與急救知識培訓與考核，完善了母嬰安全與高危妊娠的信息管理等，這樣使母嬰安全管理制度真正落到了實處，孕產婦死亡率得到有效控制。

3.2 孕產婦死因構成比的變化

岳陽市2011—2018年孕產婦死亡原因構成中，孕產婦死亡疾病譜正在發生變化，由表2得知以產科出血及妊娠期高血壓疾病為主的直接產科因素導致的孕產婦死亡率明顯下降，而妊娠合并癥等間接死亡原因呈平臺狀態，某些疾病如妊娠合并內外科疾病等呈上升趨勢，這與發達國家孕產婦死亡規律相似，即隨著可避免直接產科死因的減少，妊娠合并癥導致的孕產婦死亡逐漸成為主要死因[6-9]。但直接產科因素中羊水栓塞居高不下，且呈上升趨勢，分析原因可能與基層醫院不規范的產科干預、基層醫生對羊水栓塞識別與處理不及時、基層醫院急救技能與水平欠缺有關，提示要降低羊水栓塞導致的孕產婦死亡，必須規范基層產科醫生行為、減少產科干預、加強急救知識與急救技能培訓以提高急救水平。產科合并癥的診治水平將直接影響孕產婦死亡率的變化，目前產科合并癥處理不足主要體現在產前檢查流于形式，導致妊娠合并癥診治不及時、診治不規范、處理能力差，且缺乏多學科的合作[10-11]，提示要降低間接產科因素導致的孕產婦死亡，必須加強產前門診的規范管理，特別是妊娠風險篩查與高危管理，在產科門診建立以產科、內科、外科、血液科、內分泌科等多學科會診團隊，及時規范診治危及母嬰安全的妊娠合并癥與并發癥，以降低間接原因導致的孕產婦死亡。

3.3 孕產婦死亡其他影響因素

影響孕產婦死亡的主要因素有:一、孕產婦的人口特征:分析岳陽市2011—2018年孕產婦發現:(1)死亡的孕產婦年齡偏大，以30歲以上居多；(2)文化程度偏低，初中及以下文化程度者；(3)家庭平均年收入低；(4)農村戶籍多。這與年齡偏大、經濟水平不高、文化層次不高、戶口在農村的孕產婦的孕產期保健知識的獲得途徑較少及孕產期保健意識差等密切相關。二、各級醫療保健機構知識技能問題:從2011—2018年的評審結果來看，影響孕產婦死亡的首位原因為醫療保健部門的知識技能不足，特別是縣級及縣級以下醫療機構知識技能問題，具體表現在:(1)產科出血的處理不規范;(2)妊娠合并癥的處理能力不強，缺乏多學科協作;(3)產科操作的技術問題;(4)孕產期保健流于形式；(5)危重孕產婦報告、轉診、隨訪不規范等。三、個人知識技能和態度不足:(1)計劃外妊娠問題;(2)孕產期保健知識不足;(3)個人經濟水平低。提示加強孕期健康宣教特別是低層次人群的健康宣教，提高孕產婦自我保健能力，同時加強基層醫療機構急救技能培訓與母嬰安全管理制度的落實是降低孕產婦死亡的關鍵。

3.4 干預措施

3.4.1 進一步加強產科質量督導，落實母嬰安全管理制度 (1)加強孕產婦分級管理和急危重癥孕產婦會診轉診制度的落實，進一步發揮市縣兩級產科救治中心和急危重癥孕產婦搶救小組作用，以進一步提高全市急危重癥孕產婦救治的綜合能力。(2)加強三級醫師查房制度的落實，杜絕三級查房制度流于形式，及時會診、轉診，及時落實檢驗、診斷及搶救措施。(3)加強危重孕產婦救治成功病例評審與孕產婦死亡病例評審制度的落實，及時總結經驗教訓，及時發現醫療技術、醫療質量、醫療管理方面存在的問題，積極整改，確保母嬰安全。(4)加強產科門診規范管理，規范妊娠風險篩查與五色管理，加強高危妊娠個案專項管理與隨訪，對紅色、橙色、紫色高危做到發現一例、報告一例、管理一例、救治一例，絕不放過。

3.4.2 進一步加強醫療機構急救演練與急救知識培訓，提高急救整體水平 針對導致孕產婦死亡的前幾位原因，面向全市產科醫生、麻醉科醫生、輸血科醫生等組織舉辦孕產婦死亡防控系列專題培訓班，以提高全體醫務工作者特別是產科醫生對產科急危重癥的識別及搶救能力，加強危重孕產婦救治多學科團隊急救演練，以提高全體醫護人員急救水平，提高產科急危重癥的搶救成功率。

3.4.3 進一步加強孕期健康宣教，提高孕產婦自我保健意識 (1)利用電視、電臺、廣播等媒體以及節假日義診服務加大宣傳“降消”項目力度，提高群眾知曉率，提高貧困孕產婦利用公共衛生服務資源的能力。(2)促進開展愛嬰醫院，鼓勵設置產科醫院開設助產士門診，規范孕婦學校的孕期健康教育，督促產科醫生做好產檢時一對一健康宣教。(3)充分發揮社區健康的基層孕期宣教能，尤其是流動孕產婦的健康宣教，努力提高廣大基層孕產婦的自我保健意識。