右美托咪定聯合超聲引導股神經與股外側皮神經阻滯在髕骨骨折內固定取出術中的應用*

劉松華，方懿，曹理言

（長沙市中心醫院 麻醉科，湖南 長沙 410004）

髕骨骨折內固定取出術是臨床常見的骨科小手術，既往多在局部麻醉（以下簡稱局麻）或者椎管內麻醉下手術，局麻往往阻滯不全在手術中給患者帶來疼痛不適，而椎管內麻醉對患者循環影響較大，隨著超聲引導下區域神經阻滯在臨床上的大力發展，給與支配膝關節前部的神經實施區域阻滯后行髕骨手術，既能有效消除患者手術疼痛又對患者循環沒有明顯影響，為髕骨內固定取出術的麻醉提供了一種比較好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年9月在長沙市中心醫院實施髕骨骨折內固定取出術的患者40 例。排除腹股溝處皮膚有感染或者對局部麻醉藥物有過敏患者。隨機分為兩組，每組20 例。超聲下股神經、股外側皮神經阻滯組（A 組）：男性9 例，女性11 例；年齡25 ～55 歲，平均（41.5±18.6）歲；發病部位左側者8 例，右側者12 例；術前美國麻醉醫師協會（America Societ of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ級3 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級者7 例；手術時間31 ～50 min，平均（40.3±10.3）min；右美托咪定鎮靜聯合超聲下股神經、股外側皮神經阻滯組（B 組）：男性12 例，女性8 例；年齡23 ～56 歲，平均（43.6±8.5）歲；發病部位左側者11 例，右側者9 例；術前ASA 分級Ⅰ級4 例、Ⅱ級9 例、Ⅲ級者7 例；手術時間30 ～48 min，平均（38.5±12.4）min。兩組患者性別、年齡、病程、發病部位、術前ASA 分級及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入組前1 天進行術前訪視，了解患者一般情況并簽署麻醉同意書，研究經本院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后所有患者給予吸氧，氧流量為2 L/min。B 組患者在神經阻滯前通過靜脈給予負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 內緩慢泵注完，隨后改成0.2 μg/（kg·h）維持至手術結束前15 min 結束泵注。A、B 兩組患者均采用平面內技術，利用高頻探頭（8 ～12 MHz），常規消毒腹股溝部位皮膚、鋪無菌巾后，采用無菌超聲耦合劑，用滅菌塑料套包裹超聲探頭，將探頭平行置放于腹股溝韌帶稍下方，調整超聲掃描深度和增益以獲得最佳圖像。股神經在超聲橫切面下定位在股動脈的外側、髂筋膜下方的三角形高回聲區域[1]。超聲圖像上以股動脈為參照點，如果圖像上出現多個動脈，為股動脈多個分支的圖像，可將超聲探頭向頭端平行移動，直到股動脈發出分支的近端，股神經位于股動脈外側，超聲下可以向頭尾端稍偏移，以此追蹤神經走向，確定最佳超聲股神經圖像后平面內穿刺，在股神經上、下表面注入0.5%羅哌卡因各10 ml，隨后將超聲探頭沿腹股溝韌帶外下稍稍移動，直到在闊筋膜深面和縫匠肌淺外側面出現股外側皮神經，平面內穿刺注射0.5%羅哌卡因3 ml。20 min 后測試膝部麻醉效果后開始手術。所有患者的麻醉操作，由同一位具備熟悉掌握超聲引導下神經阻滯的高年資醫師完成。

1.3 監測和記錄

所有患者入手術室后發放焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS），術中邁瑞多功能監測儀監測呼吸和循環情況。觀察記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉穿刺時（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后20 min（T3）、手術開始切皮（T4）、手術結束后（T5）各個時間點的心率（HR）、平均血壓（MBP）、血氧飽和度（SpO2）；觀察兩組患者T1、T4、T5疼痛視覺模擬評分（visual analos scale, VAS）；觀察兩組患者T0、T1、T4、T5的SAS 評分，同時觀察兩組患者的不良反應如穿刺部位血腫及麻醉效果，觀察兩組患者神經阻滯麻醉操作時間與手術時間。

1.3.1 VAS 評分標準 VAS 疼痛評分0 ～10 分。0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2 SAS 評分標準[2]SAS 由20 個小項目構成，每項得分1 ～4 分，總分為各小項得分之和再乘以1.25，按照中國常模結果分界值為50 分。其中50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮，所得分值越高，說明患者焦慮程度越重。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，兩組多時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、體重、身高、體重指數（body mass index, BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =20，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =20，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 身高/m BMI/（kg/m2）A 組 52.35±6.41 61.23±11.08 1.69±0.08 21.83±2.72 B 組 52.73±6.42 61.21±11.05 1.70±0.07 21.73±2.73 t 值 0.187 0.006 0.421 0.116 P 值 0.852 0.995 0.676 0.908

2.2 兩組患者HR、MBP 及SpO2 的比較

兩組HR 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR 有差異（F=19.118，P=0.000），B 組與A 組比較（除T0外），各時間點HR較低；②兩組HR 有差異（F=18.657，P=0.000）；③兩組HR 變化趨勢有差異（F=21.549，P=0.000）。兩組MBP 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MBP 有差異（F=26.456，P=0.000）；②兩組MBP 有差異（F=25.537，P=0.000）；③兩組MBP 變化趨勢有差異（F=14.439，P=0.000）。兩組SpO2的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SpO2無差異（F=0.109，P=0.801）；②兩組的SpO2無差異（F=0.328，P=0.526）；③兩組SpO2變化趨勢無差異（F=0.162，P=0.716）。見表2。

2.3 兩組患者VAS、SAS 評分的比較

兩組VAS 評分比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=29.996，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=17.145，P=0.000）；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=33.198，P=0.000）。兩組SAS 評分比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SAS 評分有差異（F=33.296，P=0.000）；②兩組SAS 評分有差異（F=19.281，P=0.000）；③兩組SAS 評分變化趨勢有差異（F=26.568，P=0.000）。見表3 和圖1、2。

表2 兩組患者不同時間點的HR、MBP、SpO2 比較 （n =20，±s）

表2 兩組患者不同時間點的HR、MBP、SpO2 比較 （n =20，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/bpm A 組 69.80±7.89 72.00±7.88 71.47±6.33 70.47±7.13 70.47±6.93 71.67±6.73 B 組 69.53±8.35 62.87±8.30 60.73±7.49 59.63±7.73 57.33±7.33 56.83±7.73 MBP/mmHg A 組 75.67±5.73 76.53±5.29 77.47±3.04 76.53±5.61 76.73±5.67 76.49±5.24images/BZ_85_700_2909_700_2911.png B 組 97.13±2.27 71.87±6.58 68.27±7.89 68.27±7.36 68.27±6.39 68.27±7.83 SpO2/% A 組 97.13±2.27 96.13±2.68 95.35±2.57 97.31±2.68 97.13±2.67 97.13±2.61 B 組 97.69±2.84 96.13±2.47 95.13±2.57 97.13±2.61 96.13±2.36 97.13±2.45

2.4 兩組患者麻醉操作時間、手術時間的比較

兩組患者神經阻滯麻醉操作時間、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者T0、T1、T4、T5 時VAS、SAS 評分的比較 （n =20，±s）

表3 兩組患者T0、T1、T4、T5 時VAS、SAS 評分的比較 （n =20，±s）

組別 T0 T1 T4 T5 VAS A 組 0.00±0.00 3.50±1.30 2.90±0.70 2.80±0.60 B 組 0.00±0.00 1.00±0.40 0.70±0.20 0.6.±0.10 SAS A 組 51.63±6.80 58.53±5.20 56.47±3.00 38.47±3.00 B 組 52.02±6.73 41.87±7.58 31.27±2.89 20.47±3.04

圖1 兩組患者T1、T4、T5 時VAS 評分變化趨勢（n =20，±s）

圖2 兩組患者T0、T1、T4、T5 時SAS 評分變化趨勢（n =20，±s）

表4 兩組患者麻醉操作時間、手術時間比較 （n =20，min，±s）

表4 兩組患者麻醉操作時間、手術時間比較 （n =20，min，±s）

組別 麻醉操作時間 手術時間A 組 3.73±2.39 31.00±7.75 B 組 3.23±2.56 32.07±6.38 t 值 0.638 0.477 P 值 0.527 0.636

3 討論

針對骨科患者來說，手術后早期活動、早期功能鍛煉、早期進食進飲，可以大大促進患者術后的康復，就髕骨骨折后內固定取出術而言，手術切口小、創傷小，手術中無需進入膝關節的關節腔。因此，既往患者常常在局麻或者椎管內麻醉下手術，而局麻通常導致患者阻滯不全手術中感到疼痛。椎管內麻醉對麻醉操作要求比較高，而且容易導致患者術中循環明顯波動，且術后易發生尿潴留[3]。這些均會導致患者產生對手術的恐懼、焦慮等不適。而對凝血功能異常、服用抗凝藥物治療的患者不適合椎管內麻醉時，則需在全身麻醉下手術，從而導致醫療費用明顯增加。有呼吸系統基礎疾病的患者還容易發生全身麻醉后肺部并發癥。

因此，針對髕骨骨折內固定取出這種常見手術，如何讓患者得到舒適的醫療并快速康復是臨床醫師需要關注的問題。該類手術的切口位置常在髕骨表面皮膚與皮下組織，而這個區域主要由股神經支配區域，少部分膝關節外部皮膚由股外側皮神經支配。有文獻指出膝關節前部的關節與來自于股神經的分支隱神經及其股四頭肌的肌支，其中起自隱神經者，支配膝關節的前內側，至股中間肌支支配髕上部，至股外側肌支支配前外側，這些支常互相吻合并重疊分布[4]，通常給與股神經阻滯即可滿足手術要求；少部分大腿前面外側是有股外側皮神經支配，通過阻滯股外側皮神經，即可有效彌補膝部外側阻滯不佳缺陷。

隨著臨床醫療技術的發展，超聲技術已廣泛應用于臨床的各個領域，如檢查、診斷及定位[5]。而且超聲引導下定位神經阻滯使解剖結構和注藥過程清晰可見[6]。股神經是混合神經，包括運動和感覺兩類神經纖維，股神經阻滯雖然阻滯支配下肢的部分交感神經纖維，但不易引發全身性低血壓，且不會對患者下肢血流產生影響[7]。有文獻指出股神經阻滯對患者血流動力學的改變影響很小，這對因血流動力學波動造成不良后果的患者是十分有益的[8]。

隨著外科技術的提升，髕骨骨折內固定取出手術時間短、出血少，一般無需行下肢止血帶處理，大部分患者只需給與股神經阻滯即可完成手術，但是少數患者需要阻滯股外側皮神經，本研究中對所有患者均給與股神經股外側皮神經阻滯，效果良好。但是目前很多患者對超聲下神經阻滯技術了解很少，對下肢運動未能完全阻滯的情況下能否保證手術沒有疼痛心里存在懷疑，焦慮情緒明顯，而且神經阻滯穿刺時存在一定的疼痛，可能會加重患者的恐懼心理。一旦超聲下神經阻滯完成，術中手術時又無明顯疼痛，患者恐懼緊張情緒就會隨著緩解。本研究中單純神經阻滯患者在麻醉操作時SAS 評分比麻醉前上升契合了這個反應。有文獻指出在區域阻滯前10 ～15 min 可持續泵注右美托咪定0.2 ～0.7μg/（kg·h），使患者獲得滿意鎮靜，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且對呼吸無明顯抑制作用[3]。本研究患者采使用右美托咪定組的患者在麻醉時與術中以及術后其SAS 評分明顯低于單純超聲下神經阻滯組，麻醉穿刺時VAS 評分同樣低于單純神經阻滯組，表明給予者右美托咪定后，可以有效減輕患者穿刺時的疼痛，消除患者的焦慮與緊張情緒。

綜上所述，在髕骨骨折內固定取出手術中，右美托咪定聯合超聲下股神經、股外側皮神經阻滯，有效減少焦慮，并發癥少，是一種行之有效的麻醉方法。