住院超高齡患者急性腎損傷發(fā)病后死亡相關(guān)因素分析

林麗娟，陳興強，陳潔

（三亞市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科， 海南 三亞 572000）

急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是因全身性感染、低血容量、腎毒性藥物、大手術(shù)等病因而引起的急性腎臟損傷性病變，包括腎功能微小病變發(fā)展至腎衰竭的整個過程[1]。有研究指出[2]，超過15%的住院患者和60%的危重患者可能出現(xiàn)AKI，且隨著年齡的增大，機體功能逐漸衰退且合并多種器官病變，AKI 發(fā)病率逐漸升高。老年AKI 患者主要為腎前性AKI，容易進(jìn)展為多器官功能不全，病死率較高。老年人群醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI 的主要原因為肺部感染，這是由于高齡人群因免疫衰老而多發(fā)肺部感染，且患者多合并各類基礎(chǔ)疾病，在創(chuàng)傷、感染等致病因素的聯(lián)合作用下患者可能出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等疾病，因此臨床中需要給予患者機械通氣治療，但提供呼吸支持的同時，機械通氣又會帶來各類并發(fā)癥，增加AKI的發(fā)生率和病死率[3-4]。本研究對住院超高齡患者AKI發(fā)病后死亡相關(guān)因素進(jìn)行討論，以期能為后期臨床治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年1月三亞市人民醫(yī)院收治的住院超高齡患者513 例。其中200 例患者住院期間發(fā)生AKI，男性191 例，女性9 例；年齡80 ～94 歲，平均（85.43±4.42）歲。出院12 個月內(nèi)死亡67 例（死亡組），存活133 例（存活組）。

AKI 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年AKI 指南定義的血清肌酐（Scr）診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)，48 h 內(nèi)Scr 升 高＞26.5 μmol/L或Scr 升高超過基線值的1.5 倍及以上，且確認(rèn)或推測上述情況在7 d 內(nèi)發(fā)生。短暫型AKI 定義：經(jīng)ICU常規(guī)治療（未開啟腎臟替代治療）3 d 后內(nèi)科恢復(fù)的AKI。持續(xù)型AKI 定義：持續(xù)性Scr 升高或尿量＜0.05 ml/（kg·h），包括3 d 內(nèi)死于AKI 的患者。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 歲者；②住院時間≥48 h 者；③超過2 次的血清Scr 值患者；④經(jīng)臨床確診為AKI 患者；⑤臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟器官移植患者；②發(fā)病前已存在慢性腎臟病患者；③住院期間血清Scr 值≤50 μmol/L 的患者；④嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神性疾病患者；⑤中途失訪者。

1.3 方法

通過電話、微信、門診等方式對患者進(jìn)行12 個月隨訪，回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病（高血壓、低血壓、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血癥）、AKI 病因（感染、低血容量、心血管事件、腎毒性藥物、手術(shù)、其他）、腎小球濾過率（GFR）、AKI 發(fā)生時伴隨狀況[機械通氣、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、透析]、AKI 發(fā)生時各指標(biāo)（尿酸、Scr 峰值、尿素氮、血清前白蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷、血鎂）、AKI 類型（短暫型、持續(xù)型）和AKI 分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因分析

200 例患者共死亡67 例，其中，膿毒癥19 例（28.36%），休克12 例（17.91%），心功能不全8 例（11.94%），腎毒性藥物7 例（10.45%），腦卒中6 例（8.96%），低蛋白血癥6 例（8.96%），消化道出血4 例（5.97%），彌散性血管內(nèi)凝血3 例（4.48%），貧血2 例（2.99%）。膿毒癥、休克、心功能不全、腎毒性藥物為其死亡的主要原因。

2.2 兩組患者臨床資料比較

死亡組和存活組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病（高血壓、低血壓、高尿酸血癥）、AKI 病因（感染、腎毒性藥物）、GFR、Scr、平均動脈壓、機械通氣、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、AKI 發(fā)生時各指標(biāo)、AKI 類型、AKI 分期及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。死亡組患者較存活組年齡高、BMI 低、高血壓發(fā)生率低、低血壓和高尿酸血癥發(fā)生率高，感染所致AKI 發(fā)生率高，腎毒性藥物所致AKI 發(fā)生率低，GFR 水平高，AKI 發(fā)生時平均動脈壓低，機械通氣和尿量＜0.05 ml/（kg·h）發(fā)生率高，尿酸、Scr 峰值、AKI 發(fā)生時Scr、尿素氮、血鈣、血磷水平較高，血清前白蛋白、血紅蛋白、血鎂水平較低，且死亡組患者AKI 類型多為持續(xù)型，AKI 分期多為Ⅲ期，住院時間較長。見表1。

2.3 住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI發(fā)病后死亡的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

表2 住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素的Logistic 多因素分析參數(shù)

3 討論

由于老年人群機體功能衰退，多合并各類器官病變，多發(fā)AKI、多臟器功能不全等疾病，有研究指出老年人群發(fā)生AKI 后病死率可達(dá)40%～70%，是其死亡的主要因素之一[5]。老年人群發(fā)生AKI 的常見病因包括感染、腎毒性藥物、血容量不足、心血管事件等，高齡患者的發(fā)病首因為感染，多為肺部感染，嚴(yán)重的院內(nèi)感染經(jīng)多種抗生素治療后很難達(dá)到較好的治療效果，因而部分患者甚至出現(xiàn)感染性休克[6]。其次，老年患者因疾病而致嘔吐、腹瀉、大汗、進(jìn)食差、消化道出血等因素會造成血容量不足，體液丟失嚴(yán)重，入量不足而引發(fā)AKI[7]。且老年人群合并較多基礎(chǔ)疾病，臨床用藥復(fù)雜，非甾體類抗炎藥物、化療藥物、抗生素、對比劑、利尿劑等的不合理使用均可能造成AKI[8]。綜上，本研究中所選超高齡住院患者AKI 發(fā)生率較高，是AKI 患者中增長速度最快的群體。因此為改善超高齡住院患者的生存狀況，本研究對住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素進(jìn)行討論。

Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡的危險因素。①高齡患者機體各項功能衰退，多合并糖尿病、低血壓等慢性疾病，且對服用腎毒性藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等AKI 誘發(fā)因素的敏感性較高，因而AKI 發(fā)生率較高，增大了病死率[9]；②低血壓是指體循環(huán)動脈壓力較正常狀態(tài)低，臨床上患者常因心、腦、腎等重要臟器缺血而出現(xiàn)眼黑、頭暈、冷汗、肢軟、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、心悸等癥狀，嚴(yán)重的表現(xiàn)出休克和暈厥[10]。有研究指出[11]，低血壓持續(xù)＞10 h，可能會產(chǎn)生腎臟缺血性損害，因此低血壓超高齡患者AKI 發(fā)生率較高，增大了病死率；③老年人群各器官生理功能衰退，免疫能力降低，通常合并多種疾病，且部分患者可能存在營養(yǎng)不良，因而易感染率較高，細(xì)菌侵入患者下呼吸道易發(fā)肺炎[12]。本研究中所選超高齡患者，許多器官功能已經(jīng)處于衰竭的臨界狀態(tài)，多數(shù)患者會因無法較好地控制肺部感染而加重心、腦、腎等多器官衰竭，病死率較高；④平均動脈壓在確保充足血容量中有重要作用，因而當(dāng)患者平均動脈壓降低時，機體無法維持充足的血容量，腎臟有效血流灌注得不到保證，多發(fā)AKI，病死率較高[13]。這提示應(yīng)當(dāng)盡力維持住院超高齡患者的平均動脈壓，將其維持在80 mmHg，以為腎臟提供有效血流灌注；⑤尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期均提示患者腎臟功能嚴(yán)重衰退，且患者年齡較大，可耐受的有效臨床治療措施較少，降低臨床治療療效，因而患者病情相對較重，降低生存率；⑥住院時間長的患者通常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，需要長期住院治療，患者自身各項功能已嚴(yán)重衰退，各類機能衰退，對疾病的耐受力較差。且住院時間較長也會增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，肺部感染等感染率較高，降低其生存率。

綜上所述，高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量＜0.05 ml/（kg·h）、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡的危險因素，臨床中應(yīng)加強對該類患者的監(jiān)控，以提高患者生存率。