后腹腔鏡腎囊腫穿刺硬化聯合去頂術治療單純性腎囊腫的療效分析

袁令興，婁慶艷，徐英民，熊升遠，孟凡敏，李黎明，林毅

（1.臨沂市中心醫院，山東 臨沂 276400；2.天津醫科大學總醫院，天津 300052）

腎囊腫是一種常見的良性腎實質囊性病變。對囊腫直徑＞4 cm、明顯腰痛者可考慮手術治療，目前主要手術方式有腎囊腫穿刺硬化術、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術等，但術后均有不同程度的復發率。為了進一步提高腎囊腫的治療效果，本研究嘗試后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯合去頂術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年9月—2016年10月臨沂市中心醫院經影像學檢查確診且具備手術指征的單純性腎囊腫患者116 例。其中，男性64 例，女性52 例，年齡31 ～80 歲。排除腎盞憩室和腎積水，所有囊腫均單發，位于背側。56 例行后腹腔鏡去頂減壓術（腔鏡組）；60 例行后腹腔鏡腎穿刺硬化聯合去頂減壓術（聯合組）。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者完全知情并簽署知情同意書。見表1。

1.2 治療方法

聯合組：按照李景維等[1]報道的方法建立腹膜后腔，游離并暴露腎囊腫。穿刺針為0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管，用持針器鉗夾穿刺針經A 點套管置入，外接50 ml 注射器，于囊腫頂部穿刺抽液，記錄囊液總量、色澤，囊液常規行病理細胞學及細菌培養，抽盡囊液后，將等量的2%亞甲藍1 支+氯化鈉注射液500 ml 的稀釋溶液回推至囊腫內，觀察囊腫是否再次突起，并觀察2 min 看尿液是否變藍，若不變藍，抽凈亞甲藍稀釋液，再次排除腎積水后，抽取相當于囊液量50%的無水乙醇緩慢注入囊內，同時觀察勿使外溢，保留2 min。觀察生命體征及皮膚顏色，快速抽出，并再次推入囊內，連續灌洗5 次，每次保留2 min，最后用氯化鈉注射液沖洗囊腔后，用超聲刀在距腎實質邊緣0.3 ～0.5 cm 處切除囊腫壁，用腎周脂肪組織充填囊腫殘腔。術畢抽血化驗血液酒精濃度。腹腔鏡組：方法步驟同上，不予無水乙醇硬化治療。

1.3 療效評價標準

療效判定標準根據王站成等[2]介紹的標準劃分。術后12 和24 個月復查腎臟CT，檢查囊腔基本或完全消失為治愈，囊腫明顯縮小后直徑再增大或囊腫消失后再出現為復發。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料做秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、腎囊腫位置、側別及大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術期狀況比較

116 例手術全部成功，無一例中轉開放手術。術后病理均為單純性腎囊腫，抽取囊液顏色均為淡黃色，化驗未見明顯異常。聯合組術中2 例出現皮下氣腫，1 例有面部潮紅醉酒樣反應，并發癥發生率為5.0%（3/60）。術畢血液酒精濃度（28.5±4.9）mg/100 ml。腔鏡組術中1 例出現皮下氣腫，1 例皮下淤血，并發癥發生率為3.6%（2/56）。兩組患者術中出血量、囊液抽取量、住院時間、住院費用及并發癥發生率比較，經t或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組手術時間、術后第1 天引流量比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），腔鏡組多于聯合組見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者術后療效的比較

兩組均于術后12、24 個月行腎臟CT 平掃復查。聯合組和腔鏡組術后12 個月治愈率分別為93.3%和76.8%，術后24 個月治愈率分別為90.0%和64.3%。術后12 和24 個月兩組臨床療效比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結束腔鏡組有6 例（10.7%）復發，聯合組無1 例復發，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.771，P=0.029）。見表3。

表2 兩組患者手術時間、出血量、引流量、住院時間、費用及并發癥等比較

表3 兩組患者術后不同時間點囊腫變化 例

3 討論

腎囊腫是一種常見的良性腎實質囊性病變，囊腫直徑＞4 cm、明顯腰痛者可考慮手術治療，目前主要有腎囊腫穿刺硬化術、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術等手術方式，不同方法各有優勢，術后均有不同程度復發率，是一個非常值得關注的臨床問題。

經皮腎穿刺硬化治療[1-5]是一種微創方法，其原理是囊腫壁內上皮具有分泌囊液的功能，將囊液抽盡注入硬化劑無水乙醇，可使囊壁上皮細胞的蛋白質凝固變性，細胞破壞，產生無菌性炎癥，囊腔粘連閉合。但據文獻報道[6]遠期復發率高達30%～78%。通過文獻復習，筆者認為其復發率高的原因是乙醇濃度降低及劑量不足使囊壁仍殘留上皮組織，其次硬化治療時間短，不能使硬化劑與囊腫壁充分接觸。關于注入無水乙醇的量和時間也存在爭議。多數研究報道[1-3]穿刺硬化治療時，無水乙醇用量常為抽出囊液的20%～30%，即使囊液量超過150 ml，無水酒精的注入量也盡量不要超過40 ml，硬化時間一般控制在5 ～30 min，以免發生腰痛、惡心等酒精中毒癥狀。但是潘清文[4]認為注入囊液量1/2 的無水乙醇是安全的，更有甚者注入與囊液等量的無水乙醇[7]。孫衛兵[8]和張二峰[9]認為注射無水乙醇用量達囊腫容積的50%～80%，囊壁擴張與無水乙醇的接觸更充分，達到最佳硬化效果，可明顯減少復發率；由此可見經皮腎穿刺硬化治療無水乙醇的安全用量問題仍需要進一步探索。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術充分發揮微創特點，在直視下切除大部分囊壁進行減壓和引流，但據統計術后復發率仍達4%～19%[10]。其復發率高經筆者分析認為腎囊腫去頂后仍殘留部分囊壁上皮，仍具有分泌囊液功能，積聚于殘腔引流不暢，尤其是囊壁深陷在腎實質內而不可能大部分去除者，并且殘存囊壁上皮越多，囊腫復發可能性越大。

為進一步減少腎囊腫術后復發率，提高臨床治療效果，諸多學者[7，9，11]嘗試穿刺硬化術聯合后腹腔鏡腎囊腫去頂術，認為較單純后腹腔鏡腎囊腫去頂術治療效果滿意，術后復發率低。

為提高后腹腔鏡單純性腎囊腫穿刺硬化術聯合去頂術操作的可行性及安全性，本研究在前期文獻研究基礎上進行一些改進：為減少經皮腎穿刺的風險及降低醫療費用，未應用18 G 穿刺針經皮穿刺，而是應用0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管為穿刺針，用持針器鉗夾穿刺針直視下經Trocar 套管置入。而且術中直視下抽盡囊液，注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%，停留2 min 抽出，無水乙醇即變成乳白色，表明囊壁蛋白成分凝固，然后采用快速多次灌洗的方法，再用生理鹽水沖洗囊腔以減少殘余酒精的毒性作用。該手術方式集中腹腔鏡和經皮腎穿刺的優點，術中可以直視下抽盡囊液，囊液抽取更徹底，避免注入的無水乙醇濃度稀釋影響硬化效果，將等量亞甲藍稀釋溶液回推至囊腫內，觀察囊腫是否再次突起，并觀察尿液是否變藍，便于進一步鑒別腎囊腫與腎盂源性囊腫、腎積水，避免術后漏尿發生；術中還可以直視下注入無水乙醇，便于觀察無水乙醇有無外溢，決定無水乙醇注入量。本研究中聯合組手術用時比腔鏡組延長，考慮主要與無水乙醇硬化耽擱時間有關。聯合組抽取囊液量平均180 ml，注入無水乙醇平均量86 ml，術中僅有1 例有皮膚潮紅醉酒樣反應，無嚴重并發癥，術畢血液酒精濃度被證實是安全的。術后治愈率高于腹腔鏡組，術后24 個月及以上隨訪無復發。由此可見，腎穿刺硬化治療時注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%是安全的，囊壁擴張與無水乙醇的接觸更充分，效果更好。

綜上所述，后腹腔鏡腎囊腫穿刺硬化聯合去頂術治療單純性腎囊腫雖然增加手術時間，但是安全、有效，可減少術后囊腫復發率。值得臨床推廣應用，但術前應選擇合適的病例，嚴格把握手術指征。