脊柱結核的手術治療研究進展

顧明浩，周昌偉，劉慶鵬

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨科，哈爾濱 150010

脊柱結核是肺外結核的常見形式，臨床表現為慢性背痛［1］。由于耐多藥結核菌株的增多，結核病的風險也在增加。骨與關節結核占結核病的1% ~ 2%，脊柱結核占其50%［2］。脊柱結核常會引起全身結核中毒癥狀，嚴重者可出現脊柱角狀后凸畸形，四肢不全癱等表現。積極的診斷和治療將有助于緩解癥狀，矯正后凸畸形，給脊髓神經恢復創造條件［3］。疾病遷延將導致后凸角度增大，神經癥狀無法恢復等嚴重后果。雖然大部分脊柱結核患者采用抗結核藥物治療后療效滿意，但仍有10% ~ 43%的脊柱結核并發神經功能損傷［4］，故手術治療亦是治療脊柱結核的重要方式之一。后凸畸形、神經功能缺損、巨大膿腫等均為脊柱結核的手術適應證，手術可清除病灶、解除神經壓迫、矯正畸形、重建脊柱穩定性。為減少手術損傷、提高手術效果，手術方式、固定節段及清除病灶范圍等成為研究焦點。本文對近年脊柱結核診斷及手術治療相關文獻進行分析比較，現綜述如下。

1 診 斷

1.1 實驗室檢查

脊柱結核診斷的金標準是從患者血液樣本涂片中培養出結核分枝桿菌（TB），同時伴有紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）的升高［5］。但TB 培養需要6 周以上才能生成結果。脊柱結核為無菌性，因此，在顯微鏡下并不總能看到耐酸桿菌（AFBs）［6］。結核菌素皮膚試驗（TST）是一項快速檢測TB 的檢查，但是靈敏度和特異度有限，在結核病高發地區有近20%個體終身TST 陰性［7-8］。準確、快速的TB 檢測是脊柱結核治療的主要保障［9］。基于實時分子聚合酶鏈反應（MPCR）技術的發展，Sharma 等［10］采用IS6110、b 蛋白和MPB64 引物的MPCR 技術診斷脊柱結核，MPCR 結果24 h 內獲得，且在快速診斷中具有較高的靈敏度（85.7%）和特異度（100%）。

Gene Xpert 是一種新的快速分子診斷檢測方法。Arockiaraj 等［9］的研究顯示，Gene Xpert 檢測脊柱結核的靈敏度為95.6%，特異度為96.2%，檢測結果可在48 h 內獲得。Held 等［11］推薦采用Xpert MTB/RIF 法早期檢測結核性椎間盤炎的結核分枝桿菌利福平耐藥性。研究顯示，與復合參考標準相比，Xpert MTB/RIF 法的靈敏度和特異度分別為71.2%和100%；檢測利福平耐藥性的靈敏度為100%。

1.2 影像學檢查

影像學檢查（X 線、CT、MRI、B 超等）在脊柱結核的診斷中雖僅起輔助作用，但仍具有重要意義［12］。由于脊柱結核臨床癥狀不典型，常需要與其他疾病進行鑒別，尤其難以與布魯桿菌性脊柱炎區分。Gao 等［13］對脊柱結核和布魯桿菌性脊柱炎患者的MRI 進行了比較，認為MRI 是一種敏感的影像學技術，可明確顯示脊柱結核和布魯桿菌性脊柱炎的不同特征，是診斷椎間盤炎的首選影像學檢查方法。該研究發現，雖然兩者有許多參數一致，但也發現了一些區別。脊柱結核特點：①椎體明顯受累，以骨破壞為主；②在T2WI上殘留椎間盤信號正常；③典型的腰大肌膿腫及更廣泛的韌帶病變；④矢狀面上椎體彌漫性異常信號；⑤感染的擴散路徑為椎體-椎體。布魯桿菌性脊柱炎特點：①主要影響腰椎，骨破壞但椎體保持完整；②嚴重的椎間盤破壞伴T2WI 高信號，彌漫性的椎體周圍扇形高信號；③感染的擴散路徑是椎體-椎間盤-椎體或椎間盤-椎體-椎間盤；④病變椎間盤中有典型炎癥反應線；⑤局限性的膿腫及韌帶病變。

脊柱結核也常需與化膿性脊柱炎相鑒別。Zhang 等［14］比較分析了脊柱感染的MRI 表現，總結了脊柱結核與化膿性脊柱炎的MRI 特征。脊柱結核特征：①T2WI-fs 上受影響的椎體/附件輕微高信號，椎間盤彌漫性高信號；②輕度骨質破壞，重度椎間盤破壞；③椎旁區域異常信號邊界模糊；④小關節周圍軟組織受累，局限性韌帶擴散；⑤椎旁炎癥；⑥受累椎體信號彌漫均勻增強?；撔约怪滋卣鳎孩俣喙澏问芾?，骨破壞嚴重，椎間盤存留；②后凸畸形和椎體塌陷；③骨溶解性膿腫；④椎旁異常信號有明顯邊界伴膿腫形成；⑤廣泛的韌帶下擴散。每個脊柱結核特征加1 分，每個化膿性脊柱炎特征減1 分，合計≥0.5 分為脊柱結核，< 0.5 分為化膿性脊柱炎，該方法結果正確率為95.23%，靈敏度為91.67%，特異度為100%，假陽性率為0%，假陰性率為8.3%。

2 手術治療

2.1 手術入路

2.1.1 前路

脊柱結核病灶多位于前中柱，且椎旁膿腫與流注膿腫也多位于前方，結核病變通常導致前中柱不穩。前路術式可充分顯露前中柱及硬膜囊，有助于徹底清理病灶，降低復發率及神經脊髓損傷發生率；可同時完成內固定與植骨，矯正畸形及穩定脊柱［15］。

前路術式可以治療大多數脊柱結核，尤其是對于腰骶病變患者，因其病變范圍廣，且常合并骶前、腰大肌膿腫，前路術式可充分顯露病灶加以清理并植骨融合，較前后聯合入路創傷小，可有效避免后柱結構的損傷，有利于維持脊柱穩定。Luo 等［16］的研究表明，一期前路清創植骨內固定治療腰骶部結核有效，且術中和術后發生并發癥的風險較小。與傳統的前后聯合入路相比，該手術具有手術時間短、出血量少、功能恢復好等優點。

但前路術式仍存在局限性，脊柱前方重要組織較多，且結構復雜，胸廓及縱膈等器官嚴重限制了手術操作，尤其是頸胸交界處合并后凸畸形的結核，其畸形矯正效果差、維持脊柱長期穩定性效果一般，且有發生周期性喉返神經麻痹等并發癥的風險［17-18］。前中柱是主要承重部分，前路長節段固定與后路長節段固定相比，不能上下擴大固定節段，固定范圍有限，有內固定松動、斷裂等風險；且有學者認為前路術式假關節形成發生率高［19-20］。筆者認為，對于病變節段< 3個并局限于前中柱、椎體破壞輕、后凸畸形輕、腰骶病變合并骶前膿腫或腰大肌膿腫的脊柱結核適合選擇前路術式。

2.1.2 后路

后路術式可通過釘棒系統對脊柱進行三維矯形和長期穩定固定，經肋骨橫突、椎弓根行病灶清理，對神經脊髓充分減壓，降低了手術與內置物相關并發癥，且手術創傷小，可避免前路手術損傷臟器及大血管的風險，降低螺釘切割椎體、內固定失敗等并發癥的發生率［21-23］。Dalal等［24］的研究表明，后路經椎弓根治療胸腰椎結核安全有效、矯正和維持脊柱后凸畸形效果良好。尤其對于頸胸交界處病變的患者，后路術式可有效避開前方縱隔、胸廓等組織，有效清理病灶，植骨融合，嚴重角狀后凸畸形也可得到充分矯正后進行堅固固定［25］。但亦有學者提出后路手術可能破壞無病變的后柱結構；還有可能將前中柱的TB 帶入后柱，造成感染擴大的風險；且存在手術視野小、病灶清理相對困難造成的病灶清理不徹底；并有可能損傷神經及硬膜［26］，增加植骨難度；且需要進行長節段固定時，勢必犧牲過多正常運動節段，遺留長期腰背部疼痛的癥狀［27-28］。尤其是病灶范圍大的多節段病變和腰骶病變，后路手術視野有限，操作也受到嚴重限制，難以徹底清理病灶，病灶的殘留可能導致結核復發和內固定失?。?9］。脊柱附件結核及后方膿腫，小于 3 個節段且椎體破壞輕，無腰大肌膿腫的病變；髂血管分叉后方的病變；頸胸交界處的病變適合選擇后路術式。

2.1.3 前后聯合入路

前后聯合入路先行后路神經脊髓減壓、畸形矯正內固定，再行前路病灶清除、植骨融合或聯合內固定［30］。此術式有病灶清理充分、畸形矯正滿意、病灶與內固定隔離等優點，療效滿意［31-32］。尤其對于長節段且伴有較大椎旁膿腫的脊柱結核，后方長節段固定矯形充分，前方術野清楚，可徹底清除病灶進行植骨內固定，達到三柱固定，可維持脊柱的長期穩定性。但前后聯合入路手術復雜、創傷大、時間長、出血量大且風險較高，對患者手術耐受性有一定的要求［33-34］。對于多節段（> 3 個節段）病變伴較大椎旁膿腫或腰大肌膿腫、頸胸及腰骶交界病變、椎體破壞嚴重、神經明顯受壓、嚴重角狀后凸畸形的患者適合選擇前后聯合入路。

2.2 微創及其他

脊柱微創技術迅速發展，微創技術治療脊柱結核已應用于臨床，包括CT 或B 超引導下經皮穿刺置管引流膿腫局部化療，后路微創椎板間開窗減壓等［35］。微創將手術創傷降到了最小，但微創術式對手術操作有一定的限制，導致手術效果受到影響。在CT 或B 超引導下可做到單純結核膿腫引流局部化療，但無法進行徹底地病灶清理及神經脊髓減壓，可能發生神經脊髓損傷、后凸畸形加重等［36］。所以，對病變節段短、椎體破壞輕、神經壓迫輕、后凸畸形小的脊柱結核可使用CT 或B 超引導下經皮穿刺置管引流局部化療的治療方式。

近年，有學者報道利用通道技術在C 形臂X 線機引導下，對病變節段≤2 個的脊柱結核進行病灶清理植骨融合內固定，取得了滿意療效。該術式具有切口小、術中出血量少、術后恢復快等優點。但由于手術視野的限制，在結核病灶清除時需依靠術者的手感和經驗，無法做到精準清除［33］。且建立工作通道的過程中容易牽拉擠壓腰骶神經，對導針及通道位置精確度要求較高，需反復透視定位，置入椎體螺釘也同樣需要反復透視定位，使術者及患者受到更多的放射線輻射［34-35］。近年來，計算機輔助導航系統在骨科手術中廣泛應用，有學者將計算機導航技術與通道技術結合，用于治療胸腰段脊柱結核。利用術前X 線片、CT 等影像學資料，結合計算機及空間定位技術引導輔助手術，使病灶清除、脊髓減壓、內固定的置入更為準確安全，且可減少手術創傷，節約大量定位時間［3-6］。但此術式在操作過程中存在誤差，尤其是在觸碰參考架后誤差會明顯增大，影響手術效果，且對術者技術要求較高。筆者建議病變節段≤2 個的脊柱結核且醫療技術條件允許的情況下，可考慮選擇此術式。

2.3 固定節段、病灶清理及植骨

對脊柱結核固定節段（長節段、短節段、患椎間）選擇的意見尚無統一標準。長節段固定牢固、穩定性強，可分擔支持植骨的軸向負荷，骨融合率高，長期維持脊柱穩定性，但內固定器械操作復雜，手術時間長、出血量多、費用高，假關節形成的發生率及內固定失敗率高，且會犧牲正常運動單元，增加鄰椎病的發生率。短節段固定則更多地保留了正常運動節段，且手術時間短、出血量少、費用低。有研究證實，患椎間固定不但可滿足脊柱穩定載荷的要求，且較長節段固定時載荷小，能夠降低內固定相關并發癥，但是患椎椎弓根損壞、上下終板不完整、重度骨質疏松及嚴重后凸畸形是患椎間固定的禁忌證［37］。病灶破壞的大小決定需要固定的節段，所以脊柱結核伴嚴重后凸畸形、重度骨質疏松的患者推薦行長節段固定，其他應根據病變破壞程度，在保證脊柱穩定的基礎上，盡量減少固定節段，選擇短節段或患椎間固定［3］。

病灶是否徹底清除關系到結核耐藥性的發生及病變的復發。病灶徹底清除還應將硬化骨、空洞及病變外亞健康組織（距病變4 mm 的硬化骨）、硬化骨下隱匿的較大病灶一并清理，如病灶小、數量少則無需處理。傳統病灶清除包括干酪樣壞死、膿腫、死骨及肉芽組織等。多重耐藥菌的增加主要是由于抗結核化療方案不規范導致，所以手術治療應在規范抗結核治療的基礎上，徹底清理病灶，進行植骨內固定［3］。目前脊柱結核植骨方式眾多，病灶清理后的椎間植骨已達成共識，但后外側植骨、植骨節段卻并不統一。有學者認為，椎間融合加后側/后外側融合，使之形成閉合融合環，穩定性更強、融合率更高［38］。

2.4 術后處理

術后常規使用抗生素48 h，激素、脫水藥物治療3 d。24 h 引流量< 30 mL 時拔除引流管，支具保護下下床活動，支具佩戴3 個月?；謴驼ｏ嬍澈蟾臑榕c術前化療方案一致的抗結核藥物治療。強化治療6個月后，停用吡嗪酰胺（Z），繼續異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）聯合治療6 ~ 12 個月，總療程為12 ~ 18 個月（即6HREZ/6 ~ 12HRE）。每個月復查血常規、肝功能、ESR 和CRP。術后6 個月、1年、2 年和3 年隨訪，隨訪時拍攝X 線片觀察植骨融合情況、矯形角度是否丟失以及內固定是否有松動斷裂［39］。

3 結 語

可靠、快速的診斷對于脊柱結核治療至關重要。近年來，Xpert MTB/RIF 檢測不斷發展，世界衛生組織（WHO）強烈推薦使用，其對脊柱結核診斷的靈敏度、特異度，利福平耐藥性的靈敏度、特異度均較滿意，其檢測的自動化過程時間亦較以往縮短，且僅需少量的TB（10 ~ 50 個）便可測定，不需要大量的實驗室支持，在診所即可使用［9，11］。

抗結核藥物控制全身中毒癥狀和局部炎癥是脊柱結核手術治療前的基本措施［40］。手術治療的目的是清除病灶、解除神經壓迫及重建脊柱穩定性［4］。脊柱結核手術方式多樣，應根據病變節段、病灶位置、神經損傷程度、患者全身狀況、術者擅長術式等方面綜合考慮，制訂個性化手術方案，且需嚴格掌握各術式適應證、熟悉解剖結構并保證充分的術前準備，如此即可徹底清理病灶、堅固固定，達到快速康復的目的，亦可避免圍手術期并發癥的發生。