雙側去骨瓣減壓術早期治療重型顱腦創傷的臨床分析

劉 俊 唐朝芳

四川省隆昌市人民醫院神經外科 642150

重型顱腦創傷多因車禍、重器擊打、高空墜落等暴力直接或間接作用于頭部所導致[1]。目前，對于重型顱腦損傷主要采用去骨瓣減壓手術，臨床認為早期實施去骨瓣減壓治療，通過去除顱骨來控制顱內壓增高，能有效改善不良結局，降低患者死亡率[2]。研究提出，較之常規的患側去骨瓣減壓術，早期預見性雙側去骨瓣減壓術能更均衡地解除顱內壓，保護腦組織，減少腦損傷，改善患者預后結局[3]。還有研究認為，去骨瓣減壓術后巨大的顱骨缺損也容易引起腦脊液動力學、腦血流變化，導致術后并發癥發生率較高，因此選擇安全性更高的術式也是治療重型顱腦損傷的要點[4-5]。本文分析比較了不同去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷的臨床療效及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵守回顧性分析原則，將醫院2016年2月—2018年2月收治的116例重型顱內創傷患者作為觀察對象。對照組54例，男女比例31∶23；平均年齡(37.8±6.26)歲(22～53歲)；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷14例，擊打傷4例。實驗組62例，男女比例37∶25；平均年齡(37.2±6.48)歲(21～51歲)；致傷原因：車禍傷37例，墜落傷18例，擊打傷7例。兩組患者術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后的基礎治療基本相同，均包括降顱內壓、利尿脫水、氣管切開支持呼吸等，在基礎治療的同時，對照組行單側標準大骨瓣減壓術治療：取仰臥，頭高腳低位，氣管插管全身麻醉，行額顳或顳頂馬蹄形切口，骨窗大小約10cm×10cm，打開顱骨后清除血腫及挫傷腦組織，止血后減張縫合硬腦膜，常規放置管道引流。

實驗組行雙側去骨瓣減壓術早期治療：取仰臥，頭高腳低位，全麻后由雙側顴弓上耳屏緣為起點，由耳屏上方延伸至頂部正中位行手術切口，直至前額發際線，充分暴露顱骨，向額側翻開皮瓣。同時在雙側顳頂部行問號形切口切開骨瓣(12～14cm長)，預留骨橋約5cm。打開顱骨后，嚴格按照順序進行血腫及挫傷腦組織清除，充分止血后減張縫合硬腦膜，常規放置管道引流。

1.3 觀察指標 (1)術后顱內壓與格拉斯哥預后評分(GOS)評估：應用顱內壓實時監測儀觀察比較兩組術后即刻與術后第3天的顱內壓指標，顱內壓水平低則代表患者術后恢復好；應用GOS評分評估患者的預后指標，評分高則表示預后佳。(2)術后并發癥：術后隨訪1年，統計兩組恢復期出現的刀口不良愈合、急性腦膨出、腦積水等不良反應情況。(3)術后恢復指標：以術后1年為研究節點，應用GOS評估將患者的結局：恢復良好：患者雖有一定程度心理或神經缺陷，但能回歸正常生活；輕度殘疾：有輕度的殘疾，但獨立，基本生活可自理，但難以回歸正常工作崗位或生活狀態；中重度殘疾：有中度或重度的殘疾，需要在保護環境下或他人照顧下生活；植物生存：處于植物生存狀態，無意識，完全需要他人照顧；死亡：術后隨訪期內死亡。

2 結果

2.1 兩組手術后顱內壓與GOS評分比較 兩組術后即刻的顱內壓水平明顯降低，且實驗組術后即刻與術后第3天的顱內壓水平均比對照組低，術后第1天與第3天實驗組的GOS評分更高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前、后顱內壓與GOS評分比較

注：與術前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組術后并發癥情況比較 實驗組術后并發癥發生率明顯比對照組低，差異比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

注：*與對照組比較，χ2= 4.368，P=0.037。

2.3 兩組術后恢復指標比較 實驗組恢復良好率更高，中重度殘疾率更低，與對照組比較均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復指標比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

重型顱骨創傷會導致患者腦部迅速形成血腫，造成腦灌注異常，誘發顱內壓增高，嚴重影響生命安全。目前，對于此類重癥疾病臨床主要采用顱骨切開減壓術治療，通過開顱降低顱內壓，穩定原發性創傷，避免再次損傷，提高患者預后質量。但有研究指出，顱骨切開減壓的手術方式、手術時機選擇不同，所獲得的療效也存在一定差異，因此研究最合理、最安全的手術方案，是當前的關注重點[6-7]。重型顱腦創傷目前臨床主要采用標準大骨瓣減壓術、雙側去骨瓣減壓術治療，本文分析了這兩種術式用于患者的臨床恢復情況。

對照組患者行標準大骨瓣減壓術治療，觀察發現，該術式雖能降低顱內壓，但無法充分減壓來平衡各分腔間壓力差，顱內壓控制效果不甚理想。研究還發現，標準大骨瓣減壓術對急性腦膨出、腦腫脹等并發癥的改善效果一般，使得患者術后的并發癥發生率較高，預后效果較差。基于標準大骨瓣減壓術的缺點，臨床提出早期預見性地應用雙側去骨瓣減壓術治療重癥顱內創傷。

早期雙側去骨瓣減壓術彌補了大骨瓣減壓術的缺點，雙側減壓術能迅速、充分清除患者整個腦組織的血腫損傷，改善受壓迫腦組織血供，均衡地解決患者顱內高壓，避免顱內壓不平衡引起的腦膨出等并發癥[8]。同時，該術式不僅能有效處理患者患側腦組織，對于可能發生對沖傷的對側腦組織也能進行修復處理，避免遲發性水腫的出現[9-10]。再者，雙側去骨瓣減壓術對急性腦積水、腦灌注異常等并發癥也有更顯著的治療作用，對提高患者的手術療效、安全性及改善預后有重要意義。通過術后各指標分析可見，實驗組術后即刻、術后3d顱內壓水平改善更優于對照組，GOS評分更高，且實驗組并發癥發生率低，術后恢復良好率更高，進一步證明了雙側去骨瓣減壓術對早期治療重型顱腦創傷的意義重大。

綜上所述，采用雙側去骨瓣減壓術早期治療重型顱骨創傷，可快速降低患者顱內壓，改善預后指標，值得臨床選擇。