輸尿管上段嵌頓性結石采用微通道無管化經皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術的臨床分析

程 剛 熊 軍 余 鶴

湖北省黃岡市黃州區人民醫院 438000

輸尿管結石是臨床常見病，通常是發生于腎臟的結石在排出過程中，堵在輸尿管所致[1]。原發性輸尿管結石在臨床上發病率很低。輸尿管結石未及時處理可在停留的部位逐漸長大，甚至嵌頓于輸尿管內，增加治療難度[2]。輸尿管結石可根據發生部位分為輸尿管上段、中段、下段結石。輸尿管上段嵌頓性結石因結石位置、嵌頓等原因治療難度較大。給予輸尿管上段嵌頓性結石患者手術治療時，若選擇開放性手術，則手術造成的傷害較大。隨著醫療技術的提高和外科手術器械的發展，手術治療輸尿管上段嵌頓性結石的方法變得多樣化。目前臨床在治療輸尿管上段嵌頓性結石方面常用的手術包括腹腔鏡輸尿管切開取石術、微通道無管化經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等。但哪種手術治療輸尿管上段嵌頓性結石更為快速有效尚需進一步根據臨床實踐探討。本文對比微通道無管化經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的治療效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本觀察開展于2017年7月—2018年2月期間，納入對象為在我院治療的輸尿管上段嵌頓性結石患者160例。納入標準：(1)影像學檢查確診患有輸尿管上段嵌頓性結石；(2)配合治療和隨訪；(3)對本研究知情；(4)可耐受手術。排除標準：(1)有微通道無管化經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術禁忌證；(2)心、腦、肝、腎重要器官嚴重疾病；(3)輸尿管解剖異常、先天畸形。A組80例，男59例，女21例，年齡33～66歲，平均年齡(49.28±11.33)歲，結石直徑0.8～3.1cm，平均直徑(2.03±0.52)cm，左側結石51例，右側結石29例，其中合并高血壓17例，合并糖尿病者9例，合并冠心病3例，合并尿路感染35例。B組80例，男60例，女20例，年齡31～69歲，平均年齡(49.33±11.62)歲，結石直徑0.7～2.9cm，平均直徑(2.06±0.51)cm，左側結石52例，右側結石28例，其中合并高血壓18例，合并糖尿病者8例，合并冠心病4例，合并尿路感染37例。兩組一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前準備：給予患者控制血壓、血糖的治療，確定患者可進行手術。給予尿路感染患者抗生素起到抗感染治療。給予影像學檢查，確定結石位置、狀態。A組給予微通道無管化經皮腎鏡碎石取石術治療：全麻下手術。取截石位。經尿道置入導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡。到達結石下方后置入氣壓彈道碎石桿，擊碎結石。上行至腎盂，置入導絲。將輸尿管導管沿導絲置入，建立腎積水。改為俯臥位。在B超導向下向目標腎盞穿刺，在腎集合系統留置導絲。擴張至經皮腎通道。置入腎鏡，碎石。利用沖洗液沖洗和取石鉗鉗夾取出結石。留置雙J管。B組給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療：全麻下手術。取截石位。經尿道置入導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡。到達結石下方后置入氣壓彈道碎石桿，擊碎結石。上行至腎盂，置入導絲。將輸尿管軟鏡鞘沿導絲置入。置入輸尿管軟鏡，將結石用鈥激光擊碎成粉末。留置雙J管。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、導尿管留置時間、術后住院時間，根據術前術后血紅蛋白水平計算血紅蛋白降低幅度。觀察術后并發癥的發生率。在術后2周、術后1個月計算結石清除率。

2 結果

2.1 各項手術指標 A組在手術時間方面較B組短(P<0.05)，但在導尿管留置時間、術后住院時間方面較B組長(P<0.05)。兩組在血紅蛋白降低幅度方面差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組各項手術指標比較

注：*與A組相比，P<0.05。

2.2 術后并發癥發生率及結石清除率 兩組手術并發癥有發熱和疼痛,且發生率差異無統計學意義(P>0.05)。A組在術后2周、術后1個月結石清除率較B組高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率及結石清除率比較[n(%)]

注：*與A組相比，P<0.05。

3 討論

輸尿管結石主要發生于中年男性，臨床癥狀表現為患處絞痛、血尿，經過體力勞動后臨床癥狀可加重，長時間得不到良好治療的患者可并發梗阻、感染等[3-5]。結石停留在輸尿管上段同一位置>2個月，可導致輸尿管完全性梗阻的結石，即輸尿管上段嵌頓性結石。輸尿管上段嵌頓性結石長期嵌頓在輸尿管內會導致輸尿管水腫，甚至被炎性息肉包裹，即使結石碎裂，也無法排出。輸尿管上段嵌頓性結石行靜脈腎盂造影時，造影劑可能無法越過結石[6]，為患者帶來痛苦，為治療增加難度。治療輸尿管上段嵌頓性結石采用保守療法和不會帶來創傷的體外碎石療法均無法獲得令人滿意的效果。

隨著微創技術的發展和醫療器械的進步，臨床用人體自然通道治療疾病的技術及用小創口治療疾病的技術得到發展。輸尿管鏡和經皮腎鏡在治療輸尿管結石方面起到重要作用，創傷性小，安全性高。單純輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石可能導致結石上移，無法有效清除結石。輸尿管軟鏡是新型輸尿管鏡的一種，可以彎曲，治療時可進入腎盞，擊碎部分殘留結石。因此，臨床提倡在治療2.0cm的輸尿管上段結石時使用輸尿管軟鏡[7-8]。微通道無管化經皮腎鏡碎石術經皮腎通道碎石取石，對腎臟的損傷小，手術安全性高，術后并發癥的發生率也低[9-10]。但輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石術中使用鈥激光碎石，很難將結石徹底擊碎成粉末，擊碎的結石顆粒可進入多個腎盞，不易一一清除結石，導致結石清除效果不盡如人意。微通道無管化經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石，術中無需將結石擊碎成粉末，因此手術時間短，而且術中還能行超聲檢查結石是否取盡[11]，因此術后的結石清除率也比較高。本文結果顯示，A組在術后2周、術后1個月結石清除率較B組高(P<0.05)，充分證明以上觀點。

手術治療輸尿管上段嵌頓性結石后，降低術后并發癥發生率也是促進患者康復的重要措施[12]。由于經皮腎鏡需要在體表做切口，因此普遍認為微通道無管化經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石后并發癥發生率高，但本文結果顯示，兩組在術后發熱、疼痛發生率方面，P>0.05。這可能是因為積水后的腎皮質薄、體積大，結石已在腎盞內，此時穿刺腎盞的成功率高，且微通道雖然造成創傷，但切口比較小，且手術時間短。但在微通道無管化經皮腎鏡碎石術后要注意手術操作準確、小心，避免患者發生漏尿、腎周血腫、腎破裂。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結石采用輸尿管軟鏡碎石術術后恢復速度快，但微通道無管化經皮腎鏡碎石術的結石清除率較高。這說明在治療輸尿管上段嵌頓性結石方面兩種治療方法各有利弊。臨床醫生應根據患者具體健康情況和需求選擇手術方法，在患者因手術影響而抵觸手術時，應讓患者意識到延遲治療可導致腎積水、輸尿管梗阻等，應及時接受治療。在治療結束后，讓患者養成良好的生活習慣，預防病情復發，定期到醫院進行體檢，以便在病情復發時及時診斷和治療。