切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床分析

葛 新 宋麗波

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院骨外一科 154002

跟骨骨折為足部骨折中發(fā)生率較高的類型，在足部骨折中占比為60%～75%[1]，在全身骨折中占比2%左右。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折中，75%的患者屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可見跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率之高[2]。目前，對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法還未形成統(tǒng)一認(rèn)知，其中非手術(shù)療法可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期疼痛，有造成殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，且患者常會(huì)殘留步態(tài)異常或畸形等外觀上的缺陷[3]；鋼板內(nèi)固定為此類骨折標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而對(duì)于骨移植在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中是否必要，目前還存有疑問[4]。為了解同種異體骨移植對(duì)此類患者的治療價(jià)值，筆者選取在我院采取不同方法治療的68例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，展開分組分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2015年1月—2018年7月收治的68例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，均為單邊跟骨骨折，Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，患者臨床資料完整，可隨訪，且同意自身資料用于臨床研究。根據(jù)治療方法分組：對(duì)照組32例，男19例，女13例，年齡20～56歲，平均年齡(32.65±4.37)歲；觀察組36例，男21例，女15例，年齡21～55歲，平均年齡(32.58±4.41)歲；兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 方法 對(duì)照組以常規(guī)方法實(shí)施切開復(fù)位跟骨接骨板治療。觀察組實(shí)施切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療：在跟骨外側(cè)做L型切口，順足背、足底切開皮膚交界位置切開，和骨外側(cè)壁緊貼，在骨膜下實(shí)施剝離。于腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘深面，向上翻起整塊皮瓣，促使距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)成分顯露。以剝離器實(shí)施鈍性分離，促使塌陷關(guān)節(jié)面、骨折塊顯露，將骨折塊撬起，對(duì)位處理關(guān)節(jié)面骨折塊，使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。于牽引下行直視復(fù)位，在跟骨高度、寬度及長(zhǎng)度復(fù)位后，于X線透視作用中實(shí)施骨軸位穿刺。先在跟腱止點(diǎn)位置將2根克氏針鉆入，用1根針撬起關(guān)節(jié)面，促使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，同時(shí)恢復(fù)Bohler’s角，另1根針鉆至遠(yuǎn)端骨折塊內(nèi)，實(shí)施固定處理，另外取1根克氏針，貫穿固定，促使關(guān)節(jié)面、Bohler’s角恢復(fù)，翻起跟骨外側(cè)的皮質(zhì)骨塊，利用同種異體骨植入空隙中，充填并壓實(shí)，復(fù)位外側(cè)皮質(zhì)骨。完成骨移植后，于跟骨骨折處放置骨板，固定骨折部位。手術(shù)過程中注意嚴(yán)格遵行手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，對(duì)手術(shù)流程予以規(guī)范，術(shù)畢對(duì)切口嚴(yán)格消毒。兩組術(shù)后抗感染、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉等措施相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間。(2)在術(shù)后1年時(shí)，以美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)Ankle-Hindfoot量表[5]，評(píng)估患者預(yù)后情況，評(píng)分越高說明預(yù)后越理想。(3)術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者完全負(fù)重時(shí)間，測(cè)定患者術(shù)后1年患者Bohler’s角與Gissane’s角變化情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況及住院時(shí)間 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較顯示，觀察組傷口愈合延遲、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組距下關(guān)節(jié)融合、表皮壞死發(fā)生率組間差異不顯著(P>0.05)。見表1。兩組患者的住院時(shí)間為：對(duì)照組(15.68±3.41)d，觀察組(20.26±2.85)d，觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(t=6.031，P=0.000)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2 完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后1年預(yù)后情況評(píng)分 兩組完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后1年AOFAS評(píng)分為：對(duì)照組(5.45±1.18)個(gè)月、(76.32±4.58)分，觀察組(3.81±0.67)個(gè)月、(83.36±5.97)分，組間比較，觀察組完全負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=7.147，P=0.000)，術(shù)后1年AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=5.404，P=0.000)。

2.3 術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年Bohler’s角與Gissane’s角變化情況 術(shù)后當(dāng)日比較，對(duì)照組與觀察組的Bohler’s角與Gissane’s角組間差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組Bohler’s角與Gissane’s角均有所丟失，而觀察組Bohler’s角與Gissane’s角明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 兩組不同時(shí)間Bohler’s角與Gissane’s角測(cè)定結(jié)果比較

跟骨骨折在各年齡段均可發(fā)生，尤以青壯年男性發(fā)生率最高，其受傷機(jī)制最主要的是自高空墜落引發(fā)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法目前還存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于是否應(yīng)該實(shí)施骨移植，不同研究人員有不同看法。贊同骨移植的研究者認(rèn)為，為患者實(shí)施骨移植，可刺激骨折盡早愈合，能夠縮短早期負(fù)重時(shí)間，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，可有效預(yù)防后期關(guān)節(jié)塌陷[6]。反對(duì)者提出，跟骨骨折患者在實(shí)施內(nèi)固定治療后，4～8周可看到跟骨處形成早期豐富的骨痂，內(nèi)固定已經(jīng)可以為關(guān)節(jié)面提供充分支撐，沒必要實(shí)施骨移植，且同種異體骨移植還可能導(dǎo)致排異反應(yīng)、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，致使出血量增大[7]。

目前，用術(shù)中骨移植來對(duì)跟骨壓縮空腔予以填充，近年來在各醫(yī)院中逐漸得到應(yīng)用，有些學(xué)者已經(jīng)主張將植骨作為跟骨骨折治療的常規(guī)手術(shù)操作，而有些并不愿應(yīng)用這一方法。為了解同種異體骨移植對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用價(jià)值，本文選取實(shí)施骨移植和未實(shí)施骨移植的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，對(duì)兩組患者的治療結(jié)果進(jìn)行分析。本文結(jié)果顯示，觀察組患者完全負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后1年AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這說明切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療能夠加快患者的術(shù)后康復(fù)速度，使得患者足踝功能得到更理想的改善。術(shù)后1年，觀察組Bohler’s角與Gissane’s角明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果說明切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療可減少Bohler’s角與Gissane’s角的丟失程度，這對(duì)于預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷方面有明顯作用。跟骨SandersⅣ型骨折患者因骨折粉碎，最易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷[8]，在經(jīng)手術(shù)抬起跟骨距下關(guān)節(jié)面之后，常會(huì)遺留一定空間，致使患者術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后再移位風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中植骨可對(duì)跟骨外翻予以糾正，并可為距下關(guān)節(jié)面提供重要的支撐作用，同時(shí)可發(fā)揮爬行替代效果，對(duì)骨愈合有促進(jìn)作用，可預(yù)防繼發(fā)性跟骨塌陷。而單純的跟骨接骨板內(nèi)固定無法為之提供穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)的支撐力，因此螺釘退出、復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[9]，可對(duì)手術(shù)效果造成影響。另外，觀察組傷口愈合延遲、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這說明同種異體骨移植能夠促進(jìn)骨折及傷口的愈合，且骨折康復(fù)情況更為理想，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能是因?yàn)橛^察組患者接受植骨后，出現(xiàn)排異反應(yīng)有關(guān)，或是因?yàn)橛^察組的手術(shù)給機(jī)體造成的創(chuàng)傷比對(duì)照組大有關(guān)。本次因收治患者數(shù)量所限，樣本量較小，且對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，后期可擴(kuò)大樣本量，并展開更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，了解同種異體骨移植對(duì)患者造成的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后理想，患者術(shù)后恢復(fù)快，且可避免后期Bohler’s角與Gissane’s角的過度丟失。