宮腔粘連的影響因素與其粘連程度的分析

仇春俠 趙 銳

北京裕和中西醫結合康復醫院有限公司婦科，北京市 100000

宮腔粘連(IUA)指子宮內壁因創傷引發的宮腔組織發生部分閉塞或全部閉塞，可引發月經異常、反復流產、不孕等情況。大量研究表明，子宮黏膜損傷與流產、宮腔鏡手術、疾病發病后未及時治療等因素相關，可使子宮內膜脆弱，并發生纖維化[1-2]。目前對宮腔粘連治療以宮腔鏡手術分離粘連的宮腔組織為主，但多次手術操作可增加子宮創傷，子宮內膜修復困難，術后極易復發，影響患者妊娠情況，因此對其治療仍為亟待解決的難題[3-4]。本文旨在探討引發宮腔粘連因素，以便盡早對宮腔粘連易發人群進行針對性預防與治療，以降低對女性危害，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的宮腔鏡手術治療后的宮腔粘連患者528例。根據《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]對患者宮腔粘連情況進行分級：輕度粘連159例、中度粘連187例、重度粘連182例。

1.2 選擇標準 納入標準：心、肝、肺功能正常；內分泌及卵巢功能正常。排除標準：嚴重內科疾病者；全身性疾病者；合并惡性腫瘤著；嚴重子宮發育畸形者。

1.3 方法 (1)患者均予以宮腔鏡手術治療，治療時間為患者非月經期間；(2)術前軟化宮頸治療：術前0.5h靜脈注射間苯三酚入壺；(3)手術麻醉方式為靜脈麻醉；(4)采用0.9%氯化鈉進行膨宮操作，后以宮腔鏡探查子宮情況，將宮腔粘連部位以電切鏡及微型剪刀進行粘連組織分離，直至宮腔恢復至正常容積；(5)針對嚴重粘連者，手術分離操作以腹腔鏡或B超引導下完成。

1.4 觀察指標 根據《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]對子宮粘連情況進行分級，即輕度粘連：宮腔1/4發生粘連；中度粘連：宮腔超過1/4，未達到1/2發生粘連；重度粘連：宮腔超過1/2發生粘連。對患者資料進行整理，比較患者稽留流產清宮次數、月經減少程度、發病時間與治療時間間隔程度(指宮腔操作術后出現月經量減少至入院就醫時間)、宮腔操作次數對宮腔粘連程度的影響。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS24.0對所得數據進行分析處理，計量資料用率(%)表示，行χ2檢驗；當P<0.05時比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 稽留流產清宮次數對子宮粘連程度影響 稽留流產清宮次數超過2次及以上者重度粘連發生率較高(P<0.05)，見表1。

表1 稽留流產清宮次數對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與稽留流產清宮次數2次及以上輕度粘連、中度粘連相比，*χ2=116.422、20.142，*P=0.0.000<0.05。

2.2 宮腔操作次數對子宮粘連程度影響 宮腔操作3次及以上患者中重度宮腔粘連發生率最高(P<0.05)，見表2。

表2 宮腔操作次數對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與宮腔操作3次及以上輕度粘連、中度粘連患者相比，*χ2=36.315、14.976，*P=0.000<0.05。

2.3 月經減少程度對子宮粘連程度影響 月經量減少2/3以上或閉經患者重度粘連發生率最高(P<0.05)，見表3。

表3 月經減少程度對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與月經量減少2/3或閉經的輕度粘連、中度粘連患者相比，*χ2=28.466、8.396，*P=0.000、0.004<0.05。

2.4 發病與治療時間間隔時間對宮腔粘連程度影響 發病與治療時間間隔2年及以上患者重度粘連發生率最高(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 宮腔粘連發生因素及影響 宮腔粘連指患者宮腔因接受不同宮腔內操作引發的宮腔膜基底層損傷，使膜內組織細胞在自我修復過程中將鄰近破損組織發生纖維化，建立細胞間聯系，引發宮腔內組織相互粘連，嚴重者宮腔容積顯著縮小，子宮功能發生嚴重障礙，引發月經量減少、閉經等情況，對女性生殖功能影響嚴重，使受精卵無法有效著床，或著床后子宮無法提供充足養分而發生流產、稽留流產情況，并且在流產術中，對子宮壁的清宮操作，可加重子宮粘連情況[6-7]。臨床對宮腔粘連治療普遍采用宮腔鏡對粘連部位進行切割、分離治療，但在治療術后，宮腔仍處于高度損傷階段，因此治療效果有限，術后子宮粘連復發率高，嚴重威脅患者生活質量及生育要求。湯一群等[8]在研究中指出，宮腔粘連術本身為增加子宮創傷的一種形式，因此術后宮腔粘連情況可能會出現較治療前嚴重情況，并且增加流產發生率。

表4 發病與治療時間間隔時間對宮腔粘連程度影響[n(%)]

注：與發病與治療時間間隔2年以上的輕度粘連與中度粘連相比，*χ2=41.337、14.422，*P=0.000<0.05。

在本文中，通過對稽留流產發生次數、宮腔操作次數、月經情況、發病后距治療時間間隔情況進行研究，結果發現在重度粘連比較中，以上指標發生稽留流產清宮、宮腔操作次數越多、經量越少、發病后距離治療時間越長，宮腔重度粘連發生率越高[9]。因此若想降低宮腔粘連發生率，應予以早期控制、預防。

3.2 降低宮腔重度粘連措施

3.2.1 稽留流產。但隨稽留流產清宮次數增多，患者重度子宮粘連發生率隨之升高，主要原因為妊娠組織并未與母體脫離，仍與子宮壁緊密相連，并且稽留流產發生原因與胚胎著床后因子宮內壁破損有關，可因供血不足而停止生命跡象，肌層可因此增加被絨毛植入的風險，并增加妊娠物與子宮內壁粘連程度；在對其清宮治療中，加大負壓吸引極易損傷肌層組織，引發宮腔內壁廣泛、細密性粘連。提出建議為：術前與患者溝通，改為手術聯合藥物治療方式，降低術中負壓強度，殘余妊娠物以藥物形式進行清除，以保護宮腔完整性；若藥物治療效果不理想則再次進行手術治療。Zhao J等[10]表示，對于手術聯合藥物治療后仍有妊娠物殘留，需再次開展的手術治療方式選擇時，采用宮腔鏡手術治療效果優于負壓吸引聯合刮宮治療，可降低宮腔粘連情況。

3.2.2 宮腔操作術后月經減少至下次治療時間間隔。清宮術后月經量發生減少，且超過2年時間開展相關治療的患者，易發生重度宮腔粘連。相關研究證實，患者經宮腔操作后，子宮內壁纖維蛋白沉淀，結締組織成分升高，并通過不斷纖維化，使宮腔內壁不同部位發生纖維化粘連，并且隨時間延長，纖維化程度升高，宮腔內壁粘連情況加重，可引發月經量減少，甚至閉經[11-12]。提出建議為：在宮腔操作后早期，在纖維化初期進行相關診斷治療，可降低重度粘連發生率。因此對于月經量嚴重減少或閉經情況，應及時檢查是否重度宮腔粘連，并盡早開展相關治療。

3.2.3 宮腔操作次數。本文中，宮腔操作次數超過3次及以上患者易發生重度宮腔粘連，原因與宮腔內壁反復損傷相關。提出建議為：加大對育齡男女的生理保健教育，做好避孕措施，以保證女性生殖健康。葉玲芳等[13]在研究中表示，反復進行人流清宮手術是現代女性發生宮腔粘連的主要因素，發生原因與育齡男女生理健康教育缺失以及生活觀念相關，因此降低因宮腔操作次數引發的宮腔粘連情況，因盡量增加生理衛生教育課程，從學生開始提升性安全教育，以保證其生殖安全。

宮腔粘連與子宮內壁損傷程度相關。為降低重度宮腔粘連情況，應降低宮腔操作次數，對于稽留流產患者及月經量減少患者應盡早且慎重檢查，并開展針對性治療，以保證女性生殖健康。