彩超檢測胎兒MCA、UA聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)在胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中的應(yīng)用

李娟娟

河南省鄭州市婦幼保健院超聲科 450003

胎兒宮內(nèi)缺氧是比較常見的妊娠異常狀況，嚴(yán)重缺氧會(huì)導(dǎo)致胎兒缺血缺氧性腦病，甚至引發(fā)胎兒死亡[1]。鑒于宮內(nèi)缺氧的嚴(yán)重性，早期及時(shí)的診斷就顯得尤為重要。胎心監(jiān)護(hù)是傳統(tǒng)的也是最常用的檢查手段，通過監(jiān)測胎心來評(píng)估宮內(nèi)胎兒的氧供狀況和胎盤功能，但其診斷效能尚不理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)，胎兒在出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)發(fā)生顯著變化，尤其是大腦中動(dòng)脈(MCA)和臍動(dòng)脈(UA)，且這兩條動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均可通過彩超檢測。為此，本文主要探討彩超檢測胎兒MCA、UA聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)在胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月—2018年12月在我院行彩超檢查并在我院分娩的437例孕婦作為觀察對(duì)象。其中135例產(chǎn)前被診斷并經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為宮內(nèi)缺氧胎兒的孕婦設(shè)為觀察組，宮內(nèi)缺氧的判定標(biāo)準(zhǔn)為新生兒羊水污染度>Ⅱ度或新生兒血氧飽和度減低或胎死宮內(nèi)或產(chǎn)后 1min 及 5min 新生兒 Apgar評(píng)分<7 分，其余302例孕婦作為對(duì)照組。觀察組孕婦的平均年齡為(25.28±2.62)歲，孕周(37.10±1.47)周；對(duì)照組孕婦平均年齡(26.47±2.86)歲，孕周(37.85±1.08)周。兩組孕婦的年齡和孕周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究符合臨床研究倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法 (1)常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查：孕婦取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行檢測，通過超聲(飛利浦公司，HD11彩色多普勒超聲顯像儀)對(duì)胎兒、胎盤等進(jìn)行全方位掃描，測量胎兒的頭圍、雙頂徑、胎心率、腹圍、股骨長等指標(biāo)。(2)胎兒MCA檢測：在胎兒前顱窩與中顱窩間定位MCA，彩超顯示彩色搏動(dòng)的兩條血管，在其中段取采樣點(diǎn)，超聲取樣容積設(shè)為2mm，取樣線與血管夾角<30°，取得5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)波形并截取圖像，自動(dòng)測量MCA的阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及收縮期與舒張期血流峰速比值(S/D)。(3)胎兒UA檢測：確定臍帶位置后，于臍帶血流靠近胎盤入口處作為取樣點(diǎn)，檢測方式及指標(biāo)參照MCA。(4)胎心監(jiān)護(hù)：所有孕婦半臥位行常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)(深圳理邦公司， EDAN-F2 胎兒監(jiān)護(hù)儀)，走紙速度定為3cm/min，時(shí)間為20min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組胎兒的MCA和UA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括每條血管的PI、RI、S/D值以及MCA與UA的上述指標(biāo)比值。(2)兩組胎心監(jiān)護(hù)異常情況：行胎心監(jiān)護(hù)時(shí)進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)，分為有反應(yīng)型、無反應(yīng)型和可疑型，其中無反應(yīng)型及可疑型為胎心監(jiān)護(hù)異常。異常率=(無反應(yīng)型+可疑型)/總例數(shù)。(3)單個(gè)指標(biāo)診斷與聯(lián)合診斷的診斷價(jià)值：分別評(píng)價(jià)胎兒MCA與UA的RI、PI、S/D比值和胎心監(jiān)護(hù)等指標(biāo)作為單個(gè)指標(biāo)以及進(jìn)行聯(lián)合診斷[四個(gè)指標(biāo)并聯(lián)時(shí)的診斷價(jià)值，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC越大代表診斷價(jià)值越高]。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒的MCA和UA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組胎兒MCA的RI、PI及S/D值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，UA的PI、RI及S/D值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，MCA與UA的上述指標(biāo)比值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒的MCA和UA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組胎心監(jiān)護(hù)異常情況比較 觀察組胎兒的胎心監(jiān)測異常率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎心監(jiān)護(hù)異常情況比較[n(%)]

2.3 診斷價(jià)值比較 聯(lián)合診斷的靈敏度、Youden指數(shù)以及AUC值均高于單個(gè)指標(biāo)診斷(P<0.05)。見表3。通過平滑曲線擬合后的ROC曲線見圖1，可見聯(lián)合診斷的曲線下面積最大。

表3 各指標(biāo)診斷價(jià)值比較

注:*與各單個(gè)指標(biāo)診斷方法比，P<0.05。

圖1 ROC曲線分析

3 討論

臍帶是胎兒與母體間的血液循環(huán)通道，擔(dān)負(fù)著營養(yǎng)和氧氣的傳輸與交換，因此UA可以反映胎兒與胎盤間的血液傳輸狀況，其血流動(dòng)力學(xué)的變化將能反映胎盤與胎兒間生理狀況的變化。UA的阻力指數(shù)RI越高，表明胎盤循環(huán)阻力越大，胎兒的血供就相應(yīng)減少，因此通過測量UA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧和生長受限進(jìn)行預(yù)測[3]。MCA是胎兒腦部最重要的血管，直接反應(yīng)胎兒大腦血供情況。正常情況下，隨著胎兒的逐漸成熟，腦血管會(huì)逐漸變粗以增加腦部血供滿足胎兒的生長發(fā)育需要，但如果發(fā)生宮內(nèi)缺氧情況，會(huì)啟動(dòng)腦部循環(huán)的保護(hù)反應(yīng)，即MCA血流阻力指標(biāo)較正常下降，最大限度地保證大腦等關(guān)鍵器官的血液供給[4]。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，UA和MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均可以無創(chuàng)的通過超聲檢測與評(píng)價(jià)，這就為構(gòu)建新的診斷胎兒宮內(nèi)缺氧模式創(chuàng)造了可能。

本文發(fā)現(xiàn)，觀察組的MCA血流阻力指標(biāo)較對(duì)照組顯著下降，而UA血流阻力指標(biāo)較對(duì)照組顯著升高，MCA與UA的血流阻力指標(biāo)比值顯著低于對(duì)照組，這反映了宮內(nèi)缺氧時(shí)UA血流阻力升高，MCA血流阻力下降的現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)作為重要的監(jiān)測手段，在本文中識(shí)別出了86%的宮內(nèi)缺氧孕婦，觀察組異常率顯著高于對(duì)照組，證實(shí)了胎心監(jiān)護(hù)的有效性。但無論是MCA、UA還是胎心監(jiān)護(hù)，其單個(gè)指標(biāo)檢測都具有局限性，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測非常依賴超聲操作人員，取樣位置的不同可能會(huì)影響診斷結(jié)果，而胎心監(jiān)護(hù)會(huì)受到胎兒因素的制約，也可能帶來偏差，因此將它們聯(lián)合起來診斷，將能增加檢出率實(shí)現(xiàn)更高的診斷價(jià)值。本文發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合診斷其靈敏度、Youden指數(shù)以及AUC均高于單個(gè)指標(biāo)診斷，這說明聯(lián)合診斷可以更準(zhǔn)確以及更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。綜上，對(duì)于診斷胎兒宮內(nèi)缺氧，MCA、UA聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)具有更高的診斷價(jià)值，能夠更加及時(shí)和準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧情況，值得臨床推廣。