三聯制度模式對PICC置管患者導管相關性血流感染及發熱反應的影響

杜玉環

河南省鶴壁市人民醫院醫院感染管理科 458030

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種用于經靜脈治療、胃腸外營養、長期輸液等治療的置管技術。臨床研究發現[1]，PICC具有帶管時間長、創傷微小、操作方便等特點，但是患者經過長期帶管會引發導管相關性感染(CRBSI)的發生。優化臨床PICC置管患者的護理模式，改良導管維護流程具有重要意義。本文采用三聯制度模式應用于PICC置管患者中，旨在分析對減少相關性感染及不良事件的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年3月在我院住院治療行PICC置管的患者共105例，納入標準：所有患者均無發生其他感染現象，經醫院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙、認知障礙、靜脈血栓、PICC置管禁忌證等患者。所有研究對象按照隨機數表法分為兩組，其中常規組共52例，男29例，女23例；年齡28～63歲，平均年齡(45.61±7.18)歲。觀察組共53例，男30例，女23例；年齡29～64歲，平均年齡(46.87±6.52)歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者在置管前均經超聲診斷檢查確定插入導管的靜脈位置，常規組采用常規導管維護措施，在每次輸液后使用20ml的注射器將1.25×104U肝素10ml加2.5ml生理鹽水稀釋后進行沖洗并封管。觀察組采用三聯制度模式進行導管維護，內容如下：(1)確定程序：①建立PICC小組：科室成立以護士長為組長的PICC專科小組，科室護士為小組成員，首先由小組討論并收集相關PICC護理知識，確定護理程序，制定相關制度對PICC小組成員及護理團隊的導管操作及預防措施等相關知識進行培訓。②置管前管理：在置管前檢查患者的病情程度及血管功能確定置管時間；在滿足基礎治療上為患者確定合適的導管，以保證置管效果。(2)改良程序：①嚴格消毒步驟：在插管前，使用手部消毒液采用七步洗手法進行手衛生消毒；劃定插管范圍，使用2.0%的葡萄糖酸氯己定醇進行皮膚消毒，執行最大無菌屏障保護原則。②優化穿刺：穿刺時遵循快、準、穩，使用無菌透明敷料固定導管，每3d更換1次無菌敷料。(3)維護程序：①觀察患者癥狀：定期檢查患者插管部位皮膚是否發生紅、腫、熱、痛；對抵抗力差和基礎疾病等患者進行營養干預，指導患者合理膳食預防感染現象的發生。②導管維護：定期使用乙醇棉片對導管接口進行消毒；插管期間定時行沖管操作，使用5ml的無菌注射器抽取導管內2ml左右的積液，與20ml的無菌注射器連接，含有肝素稀釋液10ml，行脈沖式沖管操作，最后封管。

1.3 觀察指標 (1)CRBSI發生情況：記錄兩組患者帶有血管導管或拔除后在48h內發生CRBSI情況。當患者出現真菌血癥或菌血癥，并伴有嚴重的寒戰、體溫在38℃以上、低血壓等臨床表現時，排除其他感染源則提示患者發生CRBSI[2]。(2)發熱反應發生情況：記錄兩組患者發生發熱反應的情況。(3)對比兩組患者導管留置時間及住院時間。

2 結果

2.1 CRBSI、發熱反應發生情況對比 觀察組患者的CRBSI發生率及發熱反應發生率顯著低于常規組，組間對比差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者CRBSI、發熱反應發生率對比[n(%)]

注：與常規組對比，aP<0.05。

2.2 導管留置時間、住院時間對比 觀察組患者的導管留置時間及住院時間均低于常規組，兩組對比差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者導管留置時間、住院時間對比

注：組間比較，bP<0.05。

3 討論

PICC是將導管置入上腔靜脈的新型置管技術，因其與傳統鎖骨下靜脈置管(CVC)、靜脈給藥方式比較便捷且安全，因此在臨床應用較為廣泛，但由于PICC置管時間較長，因此對患者易造成潛在性威脅，如發生CRBSI等現象，導致患者在臨床出現發熱、寒戰等，因此需對PICC置管患者進行良好的導管維護干預，以避免導管感染及發熱等不良事件發生。

相關資料指出[3]，導管留置部位與CRBSI的發生關系密切，由于不同部位皮膚的細菌密度不同，因此細菌密度較高的部位是導致感染發生的重要因素；另外PICC往往置管時間較長，局部病原菌經過長期皮膚接觸便可通過接口處進入血液，引發PICC導管處發生局部細菌感染現象。有研究指出[4]，醫務人員操作置管過程中嚴格遵守無菌操作可降低患者CRBSI的發生，因此改良操作流程及規范無菌技術置管重要。三聯制度模式是針對PICC置管護理的新型維護模式，是通過確定、改良、維護三個程序將整個置管過程的進行優化，改良操作方式，以感染因素進行針對性操作的一種干預模式。本研究通過采用三聯制度模式對PICC置管患者的感染因素及不良事件進行優化與改進，在進行皮膚消毒時，采用2%的葡萄糖酸氯己定醇對插管部位的皮膚進行消毒，已有臨床證實[5]，使用2%的葡萄糖酸氯己定醇會大大降低患者CRBSI的發生；嚴格遵守最大無菌屏障原則，使用無菌醫、口罩等；無菌敷料的應用進一步減少污染的發生。本文結果顯示，觀察組的CRBSI發生率顯著低于常規組，證實三聯制度模式在PICC護理中的優勢所在。

臨床研究發現，導管內的結石樣物質是一種膠體蛋白混合物，不僅可以導致患者血管內出現血栓、加速血液凝固，且會引起患者出現發熱、寒戰等現象。導管內脫落的物質及導管周圍大量細菌會激活體內的免疫系統，增加單核細胞及巨噬細胞的生成，促使內源性致熱源的釋放，強烈刺激下丘腦的溫覺感受器及冷覺感受器，從而引發高熱寒戰的發生。在本文中，以三聯制度模式下的干預手段，改良導管維護過程，在沖管前使用注射器利用負壓抽吸導管內的積液及脫落物質，從而避免導管內致熱物質吸收入血，另外在嚴格無菌操作下，防止外來細菌滋生，加強導管局部的皮膚管理，進而降低發熱的概率。本文結果顯示，觀察組的發熱反應發生率低于常規組，充分說明三聯制度模式的有效性。另外發現，觀察組患者的導管留置時間及住院時間低于對照組，這是由于在新型干預的模式下，使用新型皮膚消毒劑及導管維護流程，減少各種并發癥的發生，促進患者快速康復。

綜上所述，三聯制度模式通過優化及改良導管維護流程，減少PICC置管患者CRBSI及發熱等并發癥的發生，促進患者康復進程，提高導管維護質量。