天津市某小學諾如病毒疫情調查分析

張 勤 池明月 張坤明

1 天津市南開區疾病預防控制中心檢驗科 300113； 2 天津醫科大學總醫院

1972年諾瓦克某學校暴發的急性非細菌性胃腸炎的病例的糞便樣本中分離出來一種27nm的病毒顆粒，并命名為諾瓦克病毒，后來更名為諾如病毒[1-2]。諾如病毒(Noro virus, NoV)屬于人類杯狀病毒科諾如屬的一種，有GⅠ～GⅦ共7個基因組，其中GⅠ、GⅡ和GⅣ可感染人類。研究發現，諾如病毒每隔幾年便可產生新毒株并在全球流行，主要感染對象是成人和學齡兒童[3-4]。在近年來諾如病毒感染引起急性胃腸炎暴發已是主要病因，其特性是易在冬春季暴發感染，感染者主要臨床癥狀為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、少數患者低熱等癥狀[5]。在本文中，筆者對天津某小學的諾如病毒暴發疫情進行了流行病現場調查及檢測結果分析，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源 根據中國疾病預防控制中心發布《諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南(2015版)》定義[6]，將天津市南開區某小學校2018年4月9—12日學校所有師生出現嘔吐、發熱及每日腹瀉3次及以上者進行現場流行病學調查，按照定義篩查納入感染諾如病毒病例。

1.2 基本情況

1.2.1 學校概況：該小學校為建筑面積15 000m2的全日制非寄宿學校，校內有4棟教學樓最高樓為4層，共有6個年級86個班，現有教職工237例，學生4 042例(男生2 019例，女生2 023例)。

1.2.2 疫情現場流調概況：首發病例為2018年4月9日22：00由學校上報，該校3年11班陸續有4名學生出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發熱癥狀，24h陸續發病共30例，達到突發公共衛生事件一般級別，48h新增病例25例。經過72h潛伏期后無新增病例。本次疫情涉及14個班病例數為55例。病例集中在3年11和14兩個班，其他12個班均為散在病例。我區疾病預防控制中心對該校現場流行病學調查，并重點對55例患者及密切接觸者進行詳細的詢問調查。

1.3 實驗室采樣檢測 由于疫情來勢兇猛發病人員較多，發病患者臨床癥狀不能確定是病毒或是微生物致病菌中毒引起，只有現場采集樣品進行檢測排查，該校供餐為校內自行配餐，且班級每日午餐飯菜食譜相同，流調人員現場采集4月9日午餐剩余食品4份和飲用水2份(1份學生直飲水、1份廚房做飯用自來水)，涂抹16份(包括后廚切菜板、水龍頭出水口、大鍋、炒菜鏟、切菜刀及3年11和14兩個班使用的三樓男女廁所門把手、便池沖水鈕、洗手水龍頭等涂抹)檢測致病菌。用RT-PCR法檢測諾如病毒。

1.4 統計學方法 將現場流調資料及檢測結果采用Excel 2007建立數據庫，數據處理進行統計學分析繪制圖表。

2 結果

2.1 發病情況和臨床癥狀分析 該校患者55例學生感染諾如病毒，發生率1.29%(55/4 279)，其中37例患者前往醫院就診，經口服補液或靜脈補液的方式進行治療，糾正離子紊亂和酸堿失衡。18例患者居家隔離，癥狀較輕的未治療，3d后自愈。96.36%(53/55)的患者臨床癥狀表現為嘔吐，3～9次/d；65.45%(36/55)的患者臨床癥狀表現為惡心；61.82%(34/55)的患者臨床癥狀表現為腹痛；52.73%(29/55)的患者臨床癥狀表現為發熱；36.36%(20/55)的患者臨床癥狀表現為腹瀉；有1例患者表現為頭痛和肌肉酸痛。諾如病例及密切接觸者發生率見表1。

表1 諾如病例及密切接觸者發生率統計

2.2 學校疫情地地理位置分布 首例患者為3年11班學生，班里其他同學也陸續出現嘔吐、腹瀉等癥狀，首例患者在班里走廊廁所均出現過嘔吐，3年11班與3年12、13、14共處一個樓層，共用同一廁所，造成病毒通過接觸、氣溶膠傳播可能性很大感染人數較多，與3年5、7、8、9、10班在同一教學樓不在一個樓層感染人數較少只有散在病例，該校科技老師發病存在跨年級教學，不排除諾如病毒通過該老師在其他年級傳播的可能。發病時間分布見圖1。

圖1 天津市南開區某小學諾如病毒突發事件發病時間分布圖

2.3 實驗室檢測結果 食品、飲用水及涂抹、嘔吐物及糞便中未檢出沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌等腸道致病菌；食品、飲用水及涂抹未檢出諾如病毒。廚師糞便中未檢出諾如病毒，排除午餐、飲用水、食堂工作人員及廚房環境造成感染性腹瀉。從學生、老師的嘔吐物及糞便中檢出諾如病毒GⅡ型陽性。見表2。

表2 樣品采集及檢測結

3 討論

3.1 疫情分析總結 排除食物及飲用水傳播途徑判斷本次疫情為人傳人感染諾如病毒GⅡ型，首發病例在教室、樓道、廁所嘔吐，產生的氣溶膠污染了這些環境區域，造成局部范圍的共同暴露是傳染源由點及面集聚傳播主要原因。因發病學生小范圍集聚在3年11、14班區域，現場調查兩班教室干凈明亮但班內學生較多，通風時間短窗戶緊閉，空氣流通差易造成諾如病毒氣溶膠傳播。

3.2 消毒隔離及防護 我疾控中心人員現場指導家長對患病學生進行居家或就醫隔離治療，直至治愈后72h返校上學。同時對該校全校進行終末消毒，指導該校對患者排泄物、嘔吐物衛生間、環境物體表面、室內地面、墻壁、桌椅表面及其容器、飲水區等全面消毒[7-8]。對患病者及密切接觸者消毒隔離，勤開窗通風保持空氣流通，對走廊過道表面擦洗消毒，經過嚴格的消毒和隔離，督促學生講究衛生養成飯前便后要洗手等有效的清潔防護措施，該校72h后未出現新發病例，疫情終止說明該次疫情處理方法正確，有效地控制了疫情，同時我中心專家對區教育局和學校進行專項傳染病消毒培訓，建議學校通過微信群或家校通向家長宣傳諾如病毒知識，形成家里學校都消毒以有效地控制病原菌及病毒的傳播。

綜上所述，本次疫情是感染GⅡ型諾如病毒引起的急性胃腸炎，由于診斷正確處理及時有效控制本次疫情，使學校在最短時間結束疫情恢復正常學習。諾如病毒GⅡ型流行優勢株近幾年引起我國散發和暴發急性胃腸炎[9]，GⅠ型諾如病毒感染在我國少見流行[10]。諾如病毒有傳播速度快及高度傳染性[11]，是目前全世界急性腸胃炎聚集暴發疫情的主要病原[12]。史方等[13]研究諾如病毒感染的傳播動力學結論為在密切接觸無癥狀感染者在疾病傳播的貢獻率為91.38%,應重視對其隔離尤為重要，該校疫情快速有效的控制就是對無癥狀感染者的消毒隔離，做好家和學校同時消毒處理。通過該校疫情應關注流行季學生嘔吐腹瀉，立即登記就醫或隔離，加強患者嘔吐物和糞便的消毒處理，該校對污物物消毒對控制疫情進一步發展起到了關鍵作用，徹底有效的消毒可殺滅致病菌及病毒，將疫情控制在較小范圍內，能準確掌控疫情科學有效地提高防控措施是處理疫情的關鍵。